糖尿病腎病是指由糖尿病引起的慢性腎病。危害包括有害物質不能正常排出，而蛋白等物質白白排出。它的醫學指標主要包括腎小球濾過率（GFR）低於 60 ml‧min-1‧1.73 m2 或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高於 30 mg/g 持續超過 3 個月。腎小球濾過率 (GFR) 是衡量腎功能的指標，它是指單位時間（通常為 1 min) 內兩腎生成濾液的量，正常成人為 80 ～ 120 mL/min 左右。
糖尿病腎病是糖尿病的一種慢性併發症，無論 1 型糖尿病還是 2 型糖尿病都有可能並發這種慢性併發症。約 30% 的 1 型糖尿病和 20%～ 50% 的 2 型糖尿病患者發生糖尿病腎病。
糖尿病腎病患者早期沒有明顯的臨床症狀，無法第一時間確定。多數患者在患糖尿病 5 年後出現運動後微量白蛋白尿，10 ～ 15 年後出現持續性微量白蛋白尿，15～25 年後出現大量白蛋白尿，25 年後進入腎功能衰竭期。血糖控制差者，更早出現。
糖尿病腎病早期的特徵是尿中白蛋白排泄率輕度增加（微量蛋白尿），逐步進展至大量蛋白尿和血清肌酐上升，最終發生腎功能衰竭，需要透析或腎移植。在所有進行透析的患者中約 50% 是糖尿病腎病患者。此外，腎功能的逐漸減退者，發生心血管疾病的危險性增高。糖尿病腎病作為糖尿病的一種慢性併發症，其危害性不容小覷。
糖尿病腎病的危險因素包括高血糖、高血壓、年齡、糖尿病病程、吸煙、男性、心血管疾病、腎病、家族史等。
糖尿病腎病早期臨床表現不明顯，僅在運動後出現微量白蛋白尿，隨著病程延長，可以出現持續的微量白蛋白尿，直至大量蛋白尿，並出現浮腫、高血壓、腎功能下降，最終出現尿毒症。
正常人的腎臟講血液中的毒素和多餘的水分排出體外形成尿液，而糖尿病腎病患者的腎臟這種過濾功能發生障礙，使得蛋白漏到尿液中，形成蛋白尿。蛋白尿中所含的蛋白有很多種，其中微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期的臨床表現，也是診斷糖尿病腎病的主要依據。其評價指標為尿白蛋白排泄率（UAE/AER）（指 24 小時尿液中白蛋白的含量）或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）。
糖尿病患者有蛋白尿不一定就是糖尿病腎病。尿白蛋白排泄受影響因素較多，需在 3 ～ 6 個月內複查，3 次結果中至少 2 次超過臨界值，並且排除影響因素如 24 h 內劇烈運動、感染、發熱、充血性心力衰竭、明顯高血糖、懷孕、明顯高血壓、尿路感染、腎病綜合征等，方可做出診斷。
1 型糖尿病患者的糖尿病腎病按照疾病進展的過程和嚴重程度分為 5 期。Ⅰ、Ⅱ期臨床常難以發現。
Ⅰ期：急性腎小球高濾過期，腎小球入球小動脈擴張，腎小球內壓增加，GFR（腎小球濾過率）升高，伴或不伴腎體積增大；
Ⅱ期：正常白蛋白尿期，UAE 正常（< 20 μg/min 或< 30 mg/24 h）（如休息時），或呈間歇性微量白蛋白尿（如運動後、應激狀態），病理檢查可發現腎小球基底膜輕度增厚；
Ⅲ期：早期糖尿病腎病期（UAE 20 ～ 200 μg/min 或 30 ～ 300 mg/24 h），以持續性微量白蛋白尿為標誌，病理檢查腎小球基底膜（GBM）增厚及系膜進一步增寬；
Ⅳ期：臨床（顯性）糖尿病腎病期，進展性顯性白蛋白尿，部分可進展為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，如腎小球硬化，灶性腎小管萎縮及間質纖維化；
Ⅴ期：腎衰竭期。
2 型糖尿病患者的糖尿病腎病可參考以上標準分期。
（1）所有 2 型糖尿病患者應從確診時和 1 型糖尿病患者病程超過 5 年時，每年檢查 1 次以評估 UAE/AER（尿白蛋白排泄率）。
（2）所有成人糖尿病患者，不管 UAE/AER 如何，每年應至少檢查 1 次血清肌酐，並用血清肌酐估計 GFR（腎小球濾過率），以評估腎功能。
糖尿病腎病和糖尿病視網膜病變都是糖尿病的微小血管併發症。糖尿病視網膜病變常早於糖尿病腎病發生，大部分糖尿病腎病患者患有糖尿病視網膜病變，但在透析的糖尿病腎病患者中，糖尿病視網膜病變的發病率反而減少，糖尿病視網膜病變被 NKF/KDOQI 指南（美國腎臟病協會/腎臟病與透析病人生存質量指導指南）作為 2 型糖尿病患者糖尿病腎病的診斷依據之一。
符合以下任何一項可考慮為糖尿病腎病：
（1）大量蛋白尿。
（2）糖尿病視網膜病變伴微量蛋白尿。
（3）在 10 年以上糖尿病病程的 1 型糖尿病中出現微量蛋白尿 。
糖尿病腎病的臨床進展是一個不可逆的過程，沒有辦法治癒，但是積極適當的干預措施能明顯減少和延緩糖尿病腎病的發生，尤其是病程早期干預治療效果甚佳。
糖尿病腎病一旦形成，治療是困難的，目前尚無很好的治療方法。因此治療原則應該是重在預防。糖尿病腎病預防可分為三級：
一級預防是指阻止早期糖尿病腎病的發生；
二級預防是指阻止早期糖尿病腎病向臨床糖尿病腎病發展；
三級預防是指阻止已確定為臨床糖尿病腎病的患者向終末期腎衰發展。
其具體措施有：
１久而良好地控制血糖在理想範圍內，是防治糖尿病腎病發生發展的關鍵。
２持續良好地控制血壓，是保護腎臟並阻止糖尿病腎病進展的重要因素；血壓最好控制在正常範圍或接近 130/85 mmHg。
３定期監測、及時發現微量白蛋白尿，是早期診斷和逆轉糖尿病腎病的重要標誌。
４系統教育、系統監測、系統治療糖尿病是科學規範地防治糖尿病腎病的可靠途徑。
５適時透析及腎或胰腎聯合移植可延長病人的生命，減少糖尿病腎病患者的早逝。
糖尿病腎病的治療包括生活方式干預（飲食、運動和戒煙）、控制血糖、控制血壓、糾正脂質代謝紊亂、改善微循環，當進入尿毒症階段則需進行腎臟替代（如血液透析等）治療。
強調飲食結構合理，包括對碳水化合物、蛋白質、脂肪、鈉、鉀、磷等營養素的管理。
每日攝入的總熱量應使患者維持接近理想體重，肥胖者可適當減少熱量，消瘦者可適當增加熱量。
應避免高蛋白飲食，嚴格控制蛋白質每日攝入量，不超過總熱量的 15%，微量白蛋白尿者應控制在 0.8 ～ 1.0 g/Kg 體重，大量蛋白尿者及腎功能損害者應控制在 0.6 ～ 0.8 g/Kg 體重。攝入的蛋白質應以優質蛋白質（生物學效價高）為主，可從家禽、魚、牛奶等中獲得，減少植物蛋白攝入。如每日蛋白質攝入量≤0.6 g/Kg 體重，應適當補充復方α-酮酸制劑。
應限制鈉鹽攝入，每日攝入量控制在 2000～2400 mg。
體力活動可誘導糖尿病腎病早期的尿蛋白暫時升高，長期規律的運動可通過提高胰島素敏感性、改善糖耐量，減輕體重，改善脂質代謝，改善內皮功能，控制血糖、血壓，減緩糖尿病及糖尿病腎病的發生發展。
糖尿病腎病患者運動的頻率和強度應達到一定的要求。患者每週應至少進行 150 分鐘以上中等強度的有氧運動（運動時心率達到最高值的 50% ～ 70%），每週至少運動 3 天，每週至少安排 2 次對抗性訓練。
不適當的運動可因胰島素水平不足誘發酮症（糖尿病的嚴重併發症），也可因過度耗能誘發低血糖，因而運動強度、持續時間、頻率、項目的選擇都要個體化，建議糖尿病腎病患者在專業人士的指導下制定合理的運動方案，或參加運動計劃，提高依從性，減少運動不良後果的發生。
血壓升高不僅是加速糖尿病腎病進展的重要因素，也是決定患者心血管病預後的主要風險因素。在 2 型糖尿病腎病患者中，血壓對腎功能的影響更加突出，收縮壓超過 140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者，其腎功能下降速度為每年 13.5%，而收縮壓<140 mmHg 者每年腎功能下降的速度是 1%。強化血壓控制可使心血管病終點事件的風險下降 20% ～ 30%。所以合併有糖尿病腎病的患者較沒有糖尿病腎病的患者血壓控制目標更為嚴格。糖尿病患者的血壓控制目標為 140/90 mmHg，對合併腎病者的血壓控制目標為 130/80 mmHg。
血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）在糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進展的作用，是目前治療糖尿病腎病的藥物中臨床證據最多的，被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。
糖尿病腎病患者首選使用其中一種，不能耐受時以另一種替代，使用期間應監測血清肌酐及血鉀水平。ACEI 或 ARB 降壓效果不理想時，可聯合使用鈣通道阻滯劑（CCB）、塞秦類或袢利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥物。
糖尿病腎病患者血脂干預治療切點：血 LDL-C > 3.38 mmol/L（130 mg/dl），甘油三酯（TG）> 2.26 mmol/L（200 mg/dl）。治療目標：LDL-C 水平降至 2.6 mmol/L 以下（並髮冠心病將至 1.86 mmol/L 以下），TG 降至 1.5 mmol/L 以下。研究表明他汀類藥物可減少糖尿病血管疾病的發生率和腎功能減退，建議所有糖尿病患者均應首選口服他汀類藥物，以 TG 升高為主時可首選貝特類降脂藥。
糖尿病腎病患者的血糖控制應遵循個體化原則。血糖控制目標：糖化血紅蛋白（HbA1c）不超過 7%。對中老年患者，HbA1c 控制目標適當放寬至不超過 7%～9%。由於慢性腎病（CKD）患者的紅細胞壽命縮短，HbA1c 可能被低估。在 CKD 4～5 期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。
目前臨床使用的降糖藥物包括雙胍類、磺尿類、格列奈類、塞唑烷二酮類、α-糖甘酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑、胰高血糖素樣肽 1（GLP-1）類似物及胰島素。某些在腎臟代謝或排泄的藥物，在糖尿病腎病尤其是腎功能不全的患者中，經腎排泄減少或其活性代謝產物的清除減少，可引起低血糖等不良反應，這些藥物在 GFR（腎小球濾過率）低於 60 ml/min/1.73m2 時需酌情減量或停藥。
（1）雙胍類：二甲雙胍用於 CKD（慢性腎病）3a 期以上的患者時應減少劑量，GFR（腎小球濾過率）< 45 ml/min/1.73m2 時停用。腎功能受損的患者應用二甲雙胍時應注意腎功能變化，每年至少檢查一次腎功能。
（2）磺尿類：格列本尿僅可用於 CKD（慢性腎病）1 ～ 2 期的患者；格列美尿用於 CKD 3-4 期的患者時，應從小劑量開始用藥。格列吡秦、格列齊特和格列奎酮於 CKD 1～3 期患者無需調整劑量。
（3）格列奈類：瑞格列奈應用於 CKD（慢性腎病）3、4 期或腎臟移植、透析者，均無需調整劑量。那格列奈應用於 CKD4 期應從小劑量開始。
（4）塞唑烷二酮類：吡格列酮用於腎功能不全無需調整劑量。
（5）α-糖甘酶抑制劑：阿卡波糖在GFR低於 25 ml/min/1.73m2 者禁用。伏格列波糖可用於 CKD（慢性腎病）1～3 期患者，慎用於 CKD4-5 期患者，不必調整劑量。
（6）GLP-1 類似物：艾塞那肽不推薦用於 CKD（慢性腎病）4 ～ 5 期的患者。利拉魯肽也僅可用於 CKD1～2 期患者。
（7）DPP-4（二肽基肽酶 IV）抑制劑：這一類降糖藥由於上市較晚，缺乏臨床用藥經驗，因此用於糖尿病腎病患者時應酌情減量。西格列汀用於 GFR（腎小球濾過率）> 50 ml/min/1.73m2 的 CKD（慢性腎病）患者時無需調整劑量，當 GFR 在 30～50 ml/min/1.73m2 時減量至 50 mg 每日 1 次，GFR < 30 ml/min/1.73m2 ml/min/1.73m2 或透析的患者可減量至每日 25 mg，但相關的臨床經驗尚不豐富。沙格列汀和維格列汀可用於 CKD 1～2 期患者，用於中重度腎功能不全患者的臨床試驗數據有限，不推薦用於 3 ～ 5 期患者，僅有利格列汀在 CKD 4～5 期時無需減量。
（8）胰島素：腎功能受損者胰島素的排泄減少，故 CKD（慢性腎病）3 期以上的患者胰島素用量需減少。
糖尿病腎病患者進入腎衰竭期後可出現繼發性甲狀旁腺功能亢進，表現為低血鈣、高血磷以及活性維生素 D 活性下降。臨床可出現手足搐搦、骨軟化、纖維性骨炎、纖維囊性骨炎等。高磷血症者應嚴格限制磷攝入和使用磷結合劑，宜首選碳酸鈣。血鈣過低者可口服或靜注葡萄糖酸鈣，也可口服乳酸鈣和碳酸鈣。同時應補充維生素 D 以促進鈣吸收。
24. 哪些藥物可以降低尿白蛋白？
除了之前所介紹的 ACEI 及 ARB 類降壓藥物外，還有胰激肽原酶腸溶片及羥苯磺酸鈣，這兩種藥物都是微循環擴張劑，有降低尿白蛋白的作用。
GFR（腎小球濾過率）低於 15 ml/min/1.73m2 的糖尿病腎病患者在條件允許的情況下可選擇腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和胰腎聯合髒移植等。單純腎移植並不能預防糖尿病腎病的復發，如血糖控制不佳，可能又會出現腎小球硬化，再度導致尿毒症。此外，其他糖尿病合併症並不能隨腎移植而改善。目前胰腎聯合移植已是非常成熟的一種治療方法，與單純腎移植相比，病人的存活率明顯提高。
吸煙是糖尿病腎病患者蛋白尿及腎功能進展的危險因素，戒煙或減少吸煙是糖尿病患者預防或控制糖尿病腎病進展的重要措施。
糖尿病腎病患者需要隨訪以下指標：尿微量白蛋白/尿肌酐、腎功能、糖化血紅蛋白、血壓、血脂，已經出現腎功能不全的患者還應隨訪電解質。已經出現尿毒症的患者，還應隨訪體重、腰圍等。
參考文獻：
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