補中益氣湯的配方和功效
補中益氣湯創立的背景？
東垣創立此方時，是用以治療疫病流行的。李杲所處的年代，正值宋金元戰亂，飢荒連年，疫病流行，東垣於《內外傷辨》雲：
“都人不受病者萬無一二，既病而死者，繼踵而不絕。都門十有二所，每日各門所送多者二千，少者不下一千，似此者幾三月。”且大樑、東平、太原、鳳翔病傷而死，無不然也。可見疫病流行，夭枉之慘烈。惜醫者不識，誤作外傷風寒表實之證治之，醫殺之耳。東垣指出此“皆由中氣不足，乃能生髮耳”，創補中益氣湯治之。因一般之脾虛中氣不足之證，不屬鬱熱範疇，故不論之，本文重點討論補中益氣湯甘溫除大熱的機理和臨床應用。
補中益氣湯配方組成
黃芪（病甚勞役，熱甚者，一錢）
甘草（以上各五分，炙）
人參（去蘆，三分，有嗽去之，以上三味，除濕熱、煩熱之聖藥也）
當歸身（二分，酒焙乾或日干，以和血脈）
橘皮（不去白，二分或三分，以導氣，又能益元氣，得諸甘藥乃可，若獨用為瀉脾胃）
升麻（二分或三分，引胃氣上騰而復其本位，便是行春升之令）
柴胡（二分或三分，引清氣行少陽之氣上升）
白朮（三分，除胃中熱利腰脊間血）
上件藥咀，都作一服，水二盞，煎後一盞，量氣弱、氣盛，臨病斟酌水盞大小，去渣，食遠稍熱服。如傷之重者，不過二服而愈。若病日久者，以權主加減法治之。
方義：氣虛發熱的病機，關鍵在於脾虛不能製下焦之火，導致陰火上沖。所以治此陰火，法當健脾升清。方以黃芪、人參、白朮、甘草健脾益氣，補肺固表，昇陽舉陷，培土以製陰火。當歸和血，陳皮理氣防滯。脾以升為健，用升麻、柴胡者，升舉脾之清陽。脾氣复而陰火自斂。
補中益氣湯現在常用於哪些情況？
關於補中益氣湯的應用，後世發生了演變，現多用於三種情況：
一是虛人外感，用以扶正祛邪；
二是用於因氣虛而長期、反復發熱者，用以甘溫除熱；
三是用於治療脾虛中氣不足的內傷雜證，如倦怠、乏力、頭昏、頭沉、胸悶氣短、脘腹脹滿、食穀不香、自汗畏風、易致外感、九竅不利、便溏白帶、脈弱舌淡等。
補中益氣湯的應用指徵
氣虛發熱，具有以下特點：
①發熱病程可長可短，長者可數月、數年。
②間斷發熱，每隔數日或數月發熱一次，每次發作可持續三五日或七八日。體溫一般在38℃以下，亦有高達39℃以上者。亦有僅是自覺發熱症狀，體溫不高。
③每次發作，一般都有明顯誘因，或煩勞，或外感。經云，“陽氣者，煩勞則張。”勞，包括勞心、勞力、房勞；煩，指情緒波動，或休息不好，易於發作，至於外感因素，另論。
④一日之中多於晨起日昇至午前為著，因陽氣虛，不能固於其位而易升浮，上午正當陽升之時，故陽易升浮而熱著。
⑤伴有氣虛的症狀，如倦怠肢困，精神不振，心慌氣短，自汗畏風等。所畏之風，非室外曠野之風，乃畏戶牖縫隙之風。
⑥脈虛，這是判斷氣虛發熱的關鍵指徵。所謂脈虛則正虛，然正虛又有陰陽氣血之分。一般而言，陰虛脈細數，且伴虛熱之徵；陽虛者脈微細，伴寒象；血虛者，一般都兼有氣虛、陽虛，伴不華、不榮之象，脈多細無力；氣虛者脈虛，伴氣虛之見症。
氣虛之脈，主要特徵是脈沉取無力。其無力的程度，有輕重之別，輕者吾稱之為脈減或遜，明顯者稱沉取無力。其脈位可浮可沉，因氣虛無力鼓盪血脈，故脈可沉，虛的程度較輕者，脈亦可不沉。
若脈浮而按之無力者，乃氣虛而浮動之象，此時於益氣昇陽方中，加收斂之品，防其脫越，常於方中加白芍，重者加山萸、五味子。
至於脈見弦、滑、數者，只要沉取無力，皆以虛看。
脈的分部，若寸部無力，乃清氣不升；關脈無力，乃肝脾虛；尺部無力，屬腎氣虛，或腎陽虛，再結合其他三診來斷。
氣虛發熱與外感發熱怎麼區分？
東垣將內傷發熱與外感表證發熱截然分開，並著《內外傷辨惑論》詳辨之。
若典型的外感發熱，屬實證；典型的內傷發熱屬虛證，當然不能混淆。但虛人外感而熱，與純為氣虛發熱者，就難以區分。
我們常見體虛而外感發熱者，予補中益氣湯加蘇葉或荊芥、生薑治之，其效頗彰。
正虛或占八九，表邪或占一二，這種虛人外感發熱能與氣虛發熱截然區分嗎？表證的特點之一是惡風寒，但氣虛發熱者亦惡風寒，所以東垣於《內外傷辨·辨外感八風之邪》篇中曰：“或有飲食勞役所傷之重者，二三日間特與外傷者相似。”僅從症狀而言，東垣用了一個“特”字，強調二者特別相似。既然特相似，就難以截然區分。
從發病時間上，外感發熱與內傷發熱有別。內傷發熱可反復發作或十天半月，或一二月發熱一次；而外感發熱，則感邪即熱，無反復發作史。但是正虛之人易於外感，或一二月感冒發熱一次，這與氣虛的反復發熱也難區分。
東垣描述的氣虛發熱證象白虎，見“氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，皮膚不任風寒而生寒熱”，東垣所治者為疫病，現在臨床像這樣典型的少，而以長期反复低熱者多。
氣虛發熱的臨床表現，雖與外感發熱多有相似之處，鑑別的關鍵在脈，脈可數，亦可浮大洪數，但按之無力者，必屬正虛。正如東垣於《內外傷辨·暑傷胃氣論》中所云：“證象白虎，惟脈不長實為辨耳，誤服白虎湯必死。”但是氣虛外感發熱者，亦可見浮大數虛之脈。
所以從臨床症狀、發熱時間及脈像三個方面，都難於將二者截然區分，治法方藥上也無根本差異。
東垣所創的補中益氣湯，是純為脾虛而陰火上沖者，並無外邪。方中主要由兩部分藥物組成，一組是參芪術草，健脾益氣；一組是升麻柴胡，升發脾之清陽，因脾以升為健，故用之。然升柴皆辛味升浮之品，既可升發脾之清陽，又兼有疏達外邪之功，純為脾虛者可用，若氣虛兼有外邪者亦可用。
若外邪比重多點，則在升柴的基礎上，量加荊芥、蘇葉、防風、羌活、生薑一二味即可。
通過以上論述，可得出一個結論，就是純虛的脾虛陰火上沖與虛人外感，在有無外邪的問題上，是難以像《內外傷辨》那樣截然區分的。這樣，也就擴大了補中益氣湯的應用範圍，純虛者可用，正虛外感者亦可用。
脈浮大，都可以用補中益氣湯麼？
關於脈虛大浮數者，已有氣浮於外的表現，要防其脫越，此時再單純用補中益氣湯就非所宜，當在補中益氣的基礎上加收斂之品，如白芍、五味子、山茱萸等，或加龍牡以潛鎮，防止正氣之脫越。
高燒到腹瀉、手足麻木，為什麼用補中益氣湯？
先看一個病例：
杜某，女，27歲，高熱一年餘，體溫41.3℃，平常體溫燒到38℃左右就覺得很正常了，在北京協和醫院、宣武醫院等，在承德當地承德市醫學院附屬醫院、承德市中心醫院共做過一百多次化驗檢查，拍了顱腦、胸片、腹片、還有骨、踝關節片拍了若干，查不出問題，西醫按普通炎症治療輸了大量抗生素無效，又懷疑結核，抗結核治療無效。協和醫院說用排除法，懷疑布什桿菌病治療無效，最後懷疑斯蒂爾病也治療無效。
患者用冰凍礦泉水放於腋下、膕窩進行物理降溫。
經同行介紹來我門診。刻下症：惡寒，發熱，體溫38.5℃，無汗，手、膝、踝關節疼痛，小便淡黃夜尿一次，無尿頻，平時大便偏稀日一次，但高燒到40℃以上時會腹瀉，手足麻木，尤其是晨起四肢麻木嚴重，舌淡紅苔薄白質潤，脈虛數，患者伴遍身泛發蕁麻疹，面部嚴重，近幾日稍微有點咳嗽。
對這樣一個疑難病，中醫的（診治）思路是怎樣的呢？“善診者，察色按脈，先別陰陽”，首先要看這是陰證還是陽證，或者陰中挾陽。顯然這個患者發熱已經一年了，而且有四肢麻木、腹瀉、脈虛數、舌淡潤、苔薄白，沒有什麼明顯的陽證表現，應該是以陰證為主，兼有少量的陽證。陰陽區分開了，這就好辦了。
第二步，要分辨是內傷病還是外感病。如果是內傷病，當用內傷之法；如果是外感，當用外感之法。外感法仲景，內傷法東垣。
綜合各個病症加上病程的時間，患者體重減輕了30斤，加上乏力，惡寒，手足麻木，其實不是實，都是虛引起來的。
為什麼睡宿覺手足麻木嚴重了？因為睡覺了，氣虛運行就慢了。因為氣能行血，只有氣能行血，氣虛推動不了血的循環。所以睡一宿覺，手足麻木更厲害了。
為什麼燒的越高，反倒容易腹瀉呢？因為體內積攢的正氣去抗邪，沒有打敗邪氣，反而被邪氣遏制下去了，所以從下邊腹瀉了。
下面再辨虛實。虛實就比較容易了，這個明顯是虛證兼挾了少量的實證。絕對的虛證或實證，臨床是沒有的。
“病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也”。也許有人要問：這個病人有惡寒，又有發熱，應該是表證呀！大家是否有這個疑問？這裡我要重申一個觀點，西醫的體溫和中醫的發熱，不是完全等同的。
很多患者在臨床上，一量體溫39℃多，問患者的表現，患者一點發熱的感覺都沒有，而患者的表現卻是惡寒。有句話叫“寒戰”吧？打牙骨的冷，患者的牙齒顫抖，咔咔直響。這個時候，你測他體溫，往往在39℃以上，你說患者是發熱嗎？咱們中醫的症狀，都是以患者自覺感受為主，而不是醫生查體得到的結果。
在臨床上，我反复摸索，發熱不等於體溫升高。就本例患者來說，她沒有渾身燥熱的感覺，她只是惡寒，無熱惡寒，當然發於陰，她是個陰證。頭痛乏力腹瀉，加上病史長，她肯定是個虛證。
陰陽辨清了，內傷外感辨清了，虛實也辨清了，處方就相對簡單了。有的同學思維特別活躍，想的很多，這是個好事。但到具體臨床上，想的太多，反倒約束了你的思維。我曾經說過，複雜的疾病要簡單看，簡單的疾病要想一想。對這個患者而言，這是個虛證。虛人傷寒建其中，實人傷寒發其汗。所以這個病人用發汗的辦法，我個人認為是不確切的。
既然分析到這是一個內傷，定哪個經呢？陽經的發熱都有汗，或者表實無汗，這個患者應定在少陰經，所以我選用了麻黃附子細辛湯。
另外，這個患者四肢麻木，乏力腹瀉，這是典型的中氣下陷，所以選用了補中益氣湯。另外她近日有些咳嗽，所以加了杏仁。方子的原意就是這樣。
處方如下：人參10g生黃芪60g白朮10g當歸10g陳皮6g升麻6g柴胡6g炮附子60g（先煎）細辛10g麻黃10g杏仁10g炙甘草10g
我在這裡講病例的目的，不是講一個方劑，更多地是想傳遞給大家一個方法。遇到疑難病、遇到危重證，我們怎樣用中醫的思維去思考，把複雜的問題簡單化，而不是對一個病，大家去怎麼治。
11月10日宋老師反饋該患者復診情況：
這個患者是10月31日初診，處方6劑。她吃藥第二天體溫就降到37℃了，服藥期間也沒有發燒，就自認為好了，她就不再吃藥了，結果呢，8號那天，停藥2天后，她又開始燒了，體溫38.5℃，燒了半天吧。
並且這次發燒沒有腹瀉，關節疼痛也有所減輕，臉上的蕁麻疹也沒有再發，剛才複診，測得體溫36.9℃，小便色黃，脈虛略數，怕冷也明顯減輕，這診的處方仍用上方，麻黃減量為6克。