骨髓移植是器官移植的一種，是將他人或患者自己的造血干細胞由靜脈輸到患者體內，在患者體內重建骨髓造血及免疫功能。骨髓移植其實就是造血干細胞移植，造血干細胞不但存在於骨髓中，還存在於胎兒肝臟、外周血及臍帶血中，這些造血干細胞的移植包含在廣義的「骨髓移植」中。現在醫學中用的較多的是外周血、骨髓中造血干細胞的移植。
造血干細胞移植按照不同的分類方法可分為不同的類別。
（1） 按照造血干細胞來源可分為：骨髓移植、外周血造血干細胞移植、臍血造血干細胞移植。
（2） 按照造血干細胞與患者的關係可分為：自體造血干細胞移植、異體造血干細胞移植（包括親屬間的移植、無關供者移植）。
（3） 按 HLA 配型相合與否分為：HLA 配型相合移植、HLA 配型不相合移植。（詳見第 15 問）
（4） 按患者的骨髓清除與否分為：清髓性移植、非清髓性移植。清髓性移植就是把患者骨髓中的腫瘤細胞和正常細胞最大程度地完全清除，避免患者自身骨髓對來自他人的造血細胞產生免疫反應，使移植失敗。非清髓性移植對骨髓中細胞的清除不如清髓性的徹底，只是對骨髓中部分細胞清除。
臍帶血是指新出生嬰兒的臍帶結紮後，會在臍帶、胎盤中存留有血液，這些血液中有造血干細胞，用這些干細胞進行移植便稱為臍血造血干細胞移植 。現在建有臍帶血庫，在嬰兒出生後可以將臍帶中的造血干細胞保存起來，可以用來在以後生病時給自己做干細胞移植，也可以捐獻給需要移植的其它患者。
很多疾病都可以通過造血干細胞移植來治療，比如：
（1） 血液系統惡性腫瘤：慢性粒細胞白血病慢性期、急性髓細胞白血病、急性淋巴細胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、多發性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征。
（2） 血液系統非惡性腫瘤：再生障礙性貧血、范可尼貧血、地中海貧血、鐮狀細胞貧血、骨髓纖維化、重型陣發性睡眠性血紅蛋白尿症、無巨核細胞性血小板減少症。
（3） 其它實體瘤：乳腺癌、卵巢癌、睪丸癌、神經母細胞瘤、小細胞肺癌等。
（4） 免疫系統疾病：重症聯合免疫缺陷症、嚴重自身免疫性疾病等。
造血干細胞移植可以用來治療很多疾病，移植的方法也有不同的類型，不同的疾病、不同的移植方法，移植後的疾病的治癒情況也有所不同。以白血病為例，異基因造血干細胞移植可以治癒白血病，但是對於危險程度比較高的白血病患者，自體造血干細胞移植只能延長患者生命，並不能從根本上治癒疾病。所以即便同樣是白血病，病情不一樣，選擇移植的方式也不同。
以白血病患者為例，在患者化療後骨髓緩解期（也就是白血病細胞基本殺淨時），用劑量很大的化療藥（或者再加上放療）盡可能地全部消除白血病細胞，同時抑制病人的免疫功能及骨髓功能，然後將造血干細胞從靜脈輸到病人體內，並給予預防感染、輸用紅細胞、輸用血小板等支持治療，等待患者重建造血和免疫功能。
造血干細胞移植的時機要恰當，並不是越早越好，比如白血病的患者，需要先行化療減少患者體內的腫瘤細胞，如果診斷為白血病後直接行骨髓移植，一方面，大劑量的化療使體內大量腫瘤細胞崩解會引起大量腫瘤細胞的代謝產物釋放進入患者體內，對患者身體不利。另一方面，由於患者還未達到完全緩解，患者體內殘存的腫瘤細胞數量較多，直接移植後容易引起疾病復發。
移植前用大劑量放療或化療的目的有三個：
（1） 盡可能將患者體內殘留的惡性細胞和正常細胞全部殺滅，使患者骨髓騰空，為準備植入的造血干細胞騰出生長空間，這就好比種莊稼之前要先把地騰出來。
（2） 盡可能全部殺滅殘留在體內的惡性細胞，防止疾病的復發，也就是種地也要先把地裡的草盡量除乾淨。
（3） 抑制或摧毀患者的免疫功能，減少患者對別人干細胞的排斥反應，使造血干細胞容易植活。就好比種地前最好把地裡的害蟲也殺死。
干細胞可以從供者的骨髓或外周血中採集。
（1） 收集骨髓：用細針從供者胯部穿進骨頭中抽取骨髓，這些骨髓中含豐富的干細胞，將這些 骨髓貯存起來。採集前給供者麻醉藥物應用，整個採集過程供者處於麻醉狀態下，不會感到痛苦。目前這種方法已基本不採用。
（2） 採集外周血干細胞：外周血中也存在干細胞，但數量相對較少，需要用一些藥物如粒細胞集落刺激因子 (G-CSF) 來增加外周血中干細胞的數量。當干細胞數量足夠多後，就可以通過機器進行採集，在一側肢體靜脈中將血液抽出來，血液通過機器後，干細胞被分離出來，而其餘血液通過另一側肢體的靜脈回輸給供者。採集到的干細胞也將被收集儲存起來。外周血造血干細胞採集是相當安全的，使用的是一次性管道，不會造成任何感染。
兩種移植方式各有優缺點。一般來說，從外周血採集比較方便，供者可以在清醒狀態下採集，而且移植後造血恢復較骨髓移植快，但缺點是可能會把病毒傳染給受者以及移植後免疫相關的一些併發症較多。
造血干細胞採集非常安全，不會影響供者身體健康。正常人骨髓總量約為 3000 克，移植時只需 10 克，相當於採集干細胞 10 毫升。在採集時，從一處靜脈引出血，通過機器把需要的細胞提取出來用於移植，不需要的成分再「送」回供者的體內。由於造血干細胞能夠自我複製，捐贈造血干細胞後人體將在短時間內恢復原有的造血細胞數量。所以，供者不會感到任何不適，對供者很安全。
為了增加造血干細胞移植的成功率，我們要保證造血干細胞的數量和質量。就像種莊稼時需要保證種子數量足夠、質量好。一般要求單個核細胞計數至少 3～6×108 個/Kg，CD34+細胞至少 2～4×106 個/Kg，如果第一次造血干細胞採集的數量不夠，需要再次採集。
在進行造血干細胞移植前需要用進行一次很強的化療，化療後會將患者骨髓中的造血細胞基本全部殺死，患者的白細胞極低，此時患者的免疫力也特別低，當空氣中的病毒、細菌等微生物進入患者體內，極易引起感染，嚴重者可危及患者生命。而移植艙中的空氣經過空氣壓縮機過濾後能除去空氣中的細菌等微生物，形成一個相對無菌的空間，對患者進行保護，減少患者感染的幾率。
在移植艙內進行移植就是為了製造一個相對無菌的環境，減少患者感染機會。正常人的體內有很多細菌、真菌等微生物，由於正常人有一定的免疫功能，所以不會發病。如果家屬進入移植倉中，並沒有進行藥浴、腸道消毒時，相當於帶進去很多細菌、真菌等微生物，這將大大增加患者感染機會，所以不建議家屬進移植艙陪同。
移植前的配型是指供者和受者的人類白細胞抗原 (簡稱 HLA) 是否一致，HLA 是細胞表面的一個記號，如果表面記號不同的細胞混在一起，便會引起細胞相互攻擊，進行供者和受者的 HLA 配型的目的就是盡量避免供者和受者的細胞之間相互攻擊，避免移植後發生排斥反應和移植物抗宿主病 (簡稱 GVHD) 等併發症。供者和受者的 HLA 配合程度越高，發生排斥反應和移植物抗宿主病的幾率越低，且程度越輕，移植成功幾率越大。
HLA 配型半相合也叫單倍體相合，是指受者與其父親、母親、子、女中任何一個人進行 HLA 配型時，在通常檢測的 HLA 的 6 個位點中，至少有 3 個位點相合，也可能 是 4 個或 5 個位點相合。
因為造血干細胞移植需要供者和受者配型，配型的配合程度越高越好。一般情況下，父母和子女之間均為 HLA 半相合或單倍體相合，而兄弟姐妹之間全相合的概率是 1/4，半相合的概率是 1/2，不相合的概率是 1/4。所以兄弟姐妹之間全相合的幾率遠遠大於父母和子女的配型，所以造血干細胞移植首選兄弟姐妹，並不首選父母。
由於我國的獨生子女政策，HLA 相合的同胞供者越來越少，無關供者全相合的概率也較低。半相合移植在解決供者來源上有明顯優勢，其供者來源更加廣泛，可以是患者的父母、子女、兄弟姐妹、堂表親，由於親緣關係，供者更容易聯繫到，而且捐干細胞的意願更強烈。另外，因為供者與受者細胞表面標記不完全一樣，供者的細胞可以識別並殺死患者體內殘留的白血病細胞，這樣移植後疾病復發的幾率低。但缺點是：由於供者與受者細胞表面標記不完全一樣，會相互攻擊，引起移植物抗宿主病和排斥反應。
（1） 需要盡早移植的患者，但兄弟姐妹之間沒有找到全相合供者的。
（2） 對於白血病復發風險較高的患者，很可能移植後還要輸注供者的淋巴細胞來加強抗腫瘤作用，減少復發。
（3） 少數民族的患者，找到無關的全相合供者的概率非常低的。
自體造血干細胞移植優點是適用的人群比較廣，不受供者限制，沒有移植後的免疫排斥反應，移植後的相關併發症比較少，花費相對較少。但缺點是植入的患者干細胞中可能有腫瘤細胞污染，而且沒有移植物抗腫瘤作用，相對於異基因造血干細胞移植，其移植後疾病復發率高。
並不是所有的乙型病毒性肝炎的患者都不能做造血干細胞移植，只有當患者為乙型病毒性肝炎後繼發肝硬化或明顯肝纖維化時不能做造血干細胞移植。如果患者為活動性乙型病毒性肝炎，可以先進行抗病毒治療，待肝功能正常時再進行移植。
乙肝表面抗原陽性的供者可能會將乙肝病毒傳染給受者，所以要盡量避免患有乙肝表面抗原陽性的病人作為供者，但如果沒有其他配型相合的供者可以選擇時，乙型病毒性肝炎的患者也可以作為供者捐獻造血干細胞。
如果供者的乙肝表面抗原陽性，要盡量在供者乙型肝炎病毒 DNA 陰性狀態下採集造血干細胞，受者在接受造血干細胞後要進行預防性應用抗乙肝病毒的藥物，也可以給受者預防性輸注抗乙肝病毒免疫球蛋白來減少傳染的概率。
可以。但要根據供者和受者血型的具體情況，去除移植物中的紅細胞和（或）血漿，這樣既可以減少溶血的發生，又不會對造血干細胞產生很大的損失和丟失。
（1） 在植入造血干細胞前應用大劑量的化療或放療可能會引起心功能、肝功能、腎功能、消化道功能、生殖功能的損害，如出現噁心、嘔吐、心慌、胸悶、下肢水腫、性功能下降等不適。
（2） 如果供者和患者血型不合會引起輸注干細胞後引起溶血，可引起發熱、腰痛、醬油色尿等不適。
（3） 植入失敗：也就是輸入到患者體內的干細胞沒有存活，就如種莊稼種完種子並沒有發芽生長。
（4） 移植物抗宿主病：也就是輸入的供者細胞識別到患者的細胞不是自己的，便進行攻擊，可以累計皮膚、消化道、肝臟、眼睛等器官，表現為皮疹、口腔潰瘍、腹痛、腹瀉、肝功能損傷、眼乾等不適。
（5） 感染：包括細菌、病毒、真菌等感染，可以是肺部感染、消化道感染、泌尿道感染等。
（6） 血液病復發：如白血病等移植後骨髓中腫瘤細胞再生長出來，引起原來的疾病復發。
（7） 第二腫瘤：也就是說移植後又出現了新的腫瘤，因為移植過程會用的大劑量的化療或者放療，可能會引起細胞突變，產生新的腫瘤，如移植後淋巴細胞增殖性疾病。
造血干細胞移植對生育能力有影響，但對生育能力影響的大小和患者的性別、移植時的年齡、移植預處理時化療藥物的劑量等有關。移植前大劑量的化療和放射治療，以及移植後的移植物抗宿主病會導致精子、卵子死亡。對於有生育要求的患者，可以在移植前冷凍卵子、精子，使用輔助生殖技術輔助生育。
細胞表面有不同的抗原用來識別彼此，當供者與受者細胞表面抗原不一致時，受者的細胞識別到供者造血干細胞後，會攻擊供者的造血干細胞，使供者造血干細胞不能在受者骨髓中立足生長，這就是宿主抗移植物反應。
移植物抗宿主病也就是移植後患者出現排斥反應，當供者與受者配型不合時，就容易發生移植物抗宿主病。就是供者的一種免疫細胞（T 淋巴細胞）輸到患者體內後，識別到受者的細胞表面標誌，對患者的皮膚、肝及腸道等器官中的細胞進行攻擊，可引起患者產生皮疹、納差、口乾、眼乾等症狀。
預防移植後排斥反應，在選擇供者時就要做好準備，要選擇 HLA 配型更接近的供者。另外，在採集造血干細胞時要先用升白細胞的藥物把干細胞動員出來。需要注意的是要盡量避免患者感染，感染後會更容易引起排斥反應，還可以在移植後用一些藥物進行提前預防。
造血干細胞移植後病人感染與多種因素有關：
（1） 在移植後早期，患者骨髓造血功能尚未恢復，粒細胞缺乏，抵抗細菌、病毒的能力較弱。
（2） 移植前大劑量的化療、放療會使粘膜損壞，中心靜脈置管使皮膚完整性受損，預防外界感染的物理屏障受損，細菌、病毒等微生物容易入侵患者體內。
（3） 移植後免疫抑制劑的使用，對患者免疫功能進一步損傷。
造血干細胞移植後淋巴細胞增殖性疾病是移植後引起的繼發性腫瘤的一種，最常見的臨床表現是：發熱、淋巴結腫大、肝脾腫大、咽峽炎和扁桃腺炎等，不同部位淋巴結受累會有不同系統的表現。咽部淋巴結區受累通常表現為咽痛、打鼾等呼吸道阻塞症狀。消化道表現為噁心、嘔吐、消化道出血、腸梗阻、腸穿孔等。肺臟受累可以表現為呼吸困難、氧飽和的下降等呼吸功能不全的表現。
可能會失敗，常見的原因有：
（1） 患者和供者 HLA 配型不合，這樣患者的免疫細胞識別到供者細胞後會進行攻擊，阻止其生長成活。
（2） 移植前放療或者化療的劑量或者免疫抑製藥物用量不夠強，對患者體內的免疫細胞殺傷、抑製作用不夠強。
（3） 造血干細胞的數量不夠，也就是種子不夠，長出來的苗太少。
（4） 患者合併感染及一些藥物的應用，會抑制干細胞的生長。
可以。對於造血干細胞移植後復發患者並不是沒有辦法再治療，可以通過再次化療、放療、將供者體內具有殺傷作用的細胞輸給患者、再次移植等方法進行治療。
參考文獻：
《血液病學》第二版 主編：陳文明 黃曉軍
責任編輯：BruceLi