家族性高膽固醇血症的症狀和治療方法


家族性高膽固醇血症症狀

根據I-DL受體的數目,分為兩種類型:純合子型家族性高膽固醇血症和雜合子型家族性高膽固醇血症。

純合子型家族性高膽固醇血症臨床上極其罕見,發生率僅為百萬分。這類患者由於LDL受體缺乏,出生後不久,血清總膽固醇水平很高,一般在18.l~31.1毫摩爾/升之間。隨年齡的增長,可以在身體的許多部位發生皮膚黃色瘤和肌位黃色瘤。大多數患者在40歲以前就有嚴重而廣泛的動脈粥樣硬化,冠狀動脈、頸動脈、骼動脈、股動脈等都會受累,甚至患兒3歲時就死於心肌梗塞。

雜合子型家族性高膽固醇血症臨床上並不少見。這類患者LDL受體數目僅為正常數目的一半,故其血清總膽固醇水平較正常人明顯升高,大部分患者血清總膽固醇水平最終可達9.1~12.9毫摩爾/升,伴有皮膚黃色瘤和肌位黃色瘤的發生。患者常常過早發生冠心病,男性患者通常在40~50歲出現冠心病症狀,而女性患者則大約比男性遲10年發生。

家族性高膽固醇血症病因

(一)發病原因

FH發病原因是LDL受體基因的自然突變, Goldstein和Brown鑒定出基因突變的不同類型,包括缺失,插入,無義突變和錯義突變,迄今,已發現數十種LDL受體基因突變,可分為五大類型:

1.Ⅰ類突變

其特點是突變基因不產生可測定的LDL受體,細胞膜上無LDL受體存在,是最常見的突變類型,約占所發現突變的半數以上,用抗LDL受體多克隆或單克隆抗體檢測,證實該類突變的LDL受體基因幾乎不產生或僅產生極微量的LDL受體前體,故此類突變的LDL受體基因為無效等位基因,又稱無受體合成型突變,命名為受體-O型(R-O),I類突變的分子基礎可能包括LDL受體基因點突變,導致終止在編碼受體的密碼之前;啟動子突變阻斷mRNA的轉錄;內含子與外顯子連接處突變使mRNA拼接發生異常和大片段基因DNA缺失等,最近發現一例受體陰性型病人,其LDL受體基因的外顯子13與內含子15的Alu序列間缺失5.0kb片段,形成外顯子13與Alu重組。

2.Ⅱ類突變

其特點是突變基因合成的LDL受體在細胞內成熟和運輸障礙,細胞膜上LDL受體明顯減少,亦是較常見的突變類型,突變的基因可產生LDL受體前體,多數分子量正常,故命名為R-120,分析發現這類受體前體的加工修飾發生障礙,該類突變的分子基礎尚不十分清楚,有實驗證明,這類LDL受體可被抗LDL受體的單克隆抗體識別,說明這類前體在結構上並無變化,Scheckman等對類似Ⅱ類突變的一種酵母轉換酶進行了研究,發現該酶的這種缺陷主要是NH2端疏水性信號鏈中單個氨基酸發生了改變,導致信號鏈不能脫離酶蛋白,結果這種酶蛋白進入高爾基器的速率僅為正常的2%,將酵母酸性磷酸酶的基因在體外誘導類似突變,導致信號鏈不能脫離受體前體,使其進入高爾基器加工修飾發生障礙,Ⅱ型突變主要影響LDL受體的1區和2區,以錯義突變為多見,然而,由單個氨基酸殘基替換或小段DNA缺失引起LDL受體在細胞內轉運或成熟受阻的機制尚未完全闡明。

3.Ⅲ類突變

其特點是突變基因合成的LDL受體可到細胞表面,但不能與配體結合,突變的LDL受體基因分子量基本正常,命名為R-160b-,亦有R-140b-和-210b-,Ⅲ型突變因累及LDL受體1區重複片段2~7或2區重複片段A而干擾受體與配體間的正常結合,研究表明,此類突變的LDL受體前體可被抗LDL受體的單克隆抗體識別,分子量亦比成熟受體的份量小40kD,說明受體前體加工修飾過程正常,然而這類突變的受體結合125I-LDL不超過正常的15%,提示成熟LDL受體與125I-LDL結合異常的分子基礎可能是受體結合域氨基酸序列發生變化,已知LDL受體結合域有7個重複序列,每個重複序列都具有同源性,因此所編碼的DNA序列很容易缺失或形成雙倍體出現錯誤配對,而使受體結合域的結構發生異常,導致與LDL的親和性降低。

4.Ⅳ類突變

此類突變主要是成熟的LDL受體到達細胞表面後不能被覆陷聚集成族,細胞雖能結合LDL,但不出現內移,亦稱內移缺陷型突變,該型突變累及LDL受體的跨膜區(4區)和C端尾區(5區),Lehrman等研究表明,LDL受體基因的17,18外顯子單個鹼基突變即可導致內移缺陷型,最近的研究還發現,2名Ⅳ類突變的FH純合子,其LDL受體基因突變為內含子15與3’端非翻譯區的18外顯子之間的DNA序列分別缺失5.0kb和7.8kb,形成Alu-Alu序列重組,細胞合成的受體均缺乏跨膜域和胞漿域,這種截短的LDL受體大部分分泌到培養液中,僅少部分黏附在細胞表面非覆陷處,雖能結合LDL,但不發生內移。

5.Ⅴ類突變

這一類LDL受體突變是發生在表皮生長因子前體同源域,其特點是LDL受體的合成,與LDL的結合以及其後的內移均正常,但受體不能再循環到細胞膜上,這種缺陷的LDL受體與LDL結合併進入細胞後,在溶酶體內兩者不能分離而同時被降解。

此外,Lehrman報道,黎巴嫩FH發病率較高,對4名FH純合子患者的LDL受體基因研究,發現其基因突變發生在編碼突變第二結構域含Cys序列中段的密碼突變成終止密碼,結果LDL受體缺乏O-連接糖鏈,跨膜域及胞漿域,共缺失160個氨基酸殘基,這種突變的LDL受體基因被稱之為“黎巴嫩等位基因”。

最近Kajinami等研究了35例無親緣關係的FH雜合子受體基因,隨後分析此兩例家庭成員的LDL受體基因,發現凡是FH患者,均出現相同的異常LDL受體基因DNA片段,由於他們均生長在日本的Tonami地區,這些患者被稱為“FH-Tonami”。

(二)發病機制

由於LDL受體的缺陷可產生體內LDL代謝雙重異常,即LDL產生增加和分解減慢,其中最突出的異常是LDL從血漿中分解代謝減低,將已用放射性核素標記的LDL靜脈注射進入正常人體內,24h內血漿中LDL平均分解代謝率為45%;同樣的LDL靜脈注射入雜合子FH患者體內,24h內血漿LDL平均分解代謝率為28.7%;而純合子患者體內LDL平均分解代謝率為17.6%,這些結果支持從雜合子FH到純合子FH,隨著體內LDL受體活性降低加重,LDL從血漿中清除也相應減少。

在FH患者,除了血漿中LDL分解代謝減慢外,還存在體內LDL過多地產生,在LDL受體正常時,部分IDL可直接被肝臟LDL受體攝取而進行分解代謝,另一部分IDL則轉化為LDL,而在FH,由於LDL受體缺陷,使IDL的直接分解代謝受阻,造成更多的IDL轉化為LDL,所以,FH患者體內LDL的產生明顯增加。

家族性高膽固醇血症診斷

診斷標準

1.單純性家族性高膽固醇血症的診斷依據

(1)血漿膽固醇的濃度超過9.1mmol/L(350mg/dl),診斷FH幾乎無困難。

(2)血漿LDL呈持續性增高,出生後即可測知。

(3)如合併以下其他表現則更支持FH的診斷:

1患者本人或其第一級親屬中有肌腱黃色瘤者。

2患者第一代親屬中有高膽固醇血症者。

3患者家庭成員中有兒童期就被檢出有高膽固醇血症者。

2.雜合子家族性高膽固醇血症

血漿膽固醇濃度為6.5~9.1mmol/L(250~350mg/dl),若同時有上述其他特徵之一者,則可作出FH的診斷。

有人根據患者的家族史,檢出時的年齡和血漿膽固醇水平,提出了FH的診斷標準(表1),其特異性和敏感性分別為98%和87%。

鑒別診斷

需要與FH相鑒別的是多基因高膽固醇血症,一般說來,典型的多基因高膽固醇血症者其血漿膽固醇水平僅輕度升高,在兒童期並不表現出來,不伴有肌腱黃色瘤,在第一級親屬中也不表現顯性遺傳,然而,早發性冠心病的陽性家族史對兩者鑒別無幫助,因為在FH和多基因高膽固醇血症均可有早發性冠心病的陽性家族史,大約10%的FH患者亦同時有高三酰甘油血症,對於這一部分病人,難以與家族性混合型高脂血症相鑒別,除非同時發現病人有上述其他的臨床特徵。

家族性高膽固醇血症治療

家族性高膽固醇血症西醫治療

1.飲食治療

對FH患者來說是一種很重要的方法。有研究表明,FH患者對飲食治療的反應較血漿膽固醇水平正常者和血漿膽固醇水平輕度升高者更為敏感。動物試驗已證實,食物中的膽固醇和脂肪酸可下調肝細胞膜上LDL受體的活性,所以,對於FH患者應限制這兩類飲食成分的攝入。

2.降脂藥物

β-羥基β-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑是治療FH患者的首選藥物,與其他降脂藥物如膽酸螯合劑合用,則可使70%的雜合子型FH患者的LDL-C水平降至正常。FH患者對降脂藥物的反應取決於個體自身LDL受體突變的類型及其殘存的LDL受體活性程度。其他因素也影響HMG-CoA還原酶抑制劑治療FH患者的效果,其中最突出的因素是在Apo E3基因型者為40.7%,而在Apo E2基因型者為46.5%。

基於目前對於HMG-CoA還原酶抑制降膽固醇的作用機制,一般認為這類藥物對於純合子型FH患者無治療效果。但最近有報道對於無LDL受體功能活性的FH患者,辛伐他汀(Simvastain)可使其膽固醇水平降低30%,提示辛伐他汀可能還具有其他降膽固醇作用機制。

3.血漿LDL分離法

是治療FH的有效方法。有報道某些病人已接受這種治療長達16年,雖然這些患者在童年時期的血漿膽固醇水平高於25.0mmol/L,然而30年後仍然無冠心病的臨床表現。

(二)預後

男性雜合子型FH患者,30~40歲時便可患有冠心病。男性預期23%患者在50歲以前死於冠心病,50%以上的男性患者在60歲時已有明顯的冠心病症狀。而在女性雜合子FH患者雖也易患冠心病,但發生冠心病的年齡較男性患者晚10年左右。

純合子FH患者是由於從其父母各遺傳獲得一個異常的LDL受體基因,患者體內無或幾乎無功能性的LDL受體,因而造成患者血漿膽固醇水平較正常人高出6~8倍。常較早發生動脈粥樣硬化,多在10餘歲時就出現冠心病的臨床症狀和體征,如得不到有效的治療,這些病人很難活到30歲。

家族性高膽固醇血症中醫治療

國內報道應用問荷降脂片(由中藥問荊、荷葉、川芎、花椒等組成)治療5例純合子FH的臨床效果,治療15個月後,血漿膽固醇水平從19.22mmol/L(742mg/dl)降至14.81mmol/L(572mg/dl),且無明顯副作用。