膿毒症的症狀和治療方法


1. 什麼是感染?

感染指細菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎症反應。主要表現為發熱和/或局部感染症狀,如咳嗽、咳痰;尿頻、尿急、尿痛;腹痛、腹瀉等。

2. 膿毒症是怎麼引起的?

膿毒症可以由任何部位的感染引起,常見於肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫等。機體感染後,細菌內毒素等成分進入身體,激活機體的炎症反應細胞,產生並釋放大量炎性介質(如 TNF-α、IL-6、IL-8 等),導致局部或全身炎症反應。

3.什麼是膿毒症?

全身炎症反應綜合征(SIRS)是機體對致炎因子及其產生的各種炎性介質所出現的一種全身性炎症反應。須具備以下四點中的至少兩點: (1) 體溫>38℃ 或<36℃;(2) 心率>90 次/分;(3) 呼吸>20 次/分或過度通氣,PaCO2<32 mmHg;(4) 血白細胞計數>12×109/L 或<4×109/L(或未成熟粒細胞>10%)。由感染因素所致的 SIRS 即為膿毒症。

4.哪種人容易出現膿毒症?

膿毒症好發於免疫抑制或患有慢性病的病人,如糖尿病、肝硬化、惡性腫瘤、白細胞減少狀態、器官移植以及長期接受免疫抑制劑、廣譜抗菌藥物,應用中心靜脈導管(用於重症或其他特殊病人的通往心臟附近的靜脈導管)等。老年人、分娩婦女、嬰幼兒、大手術後恢復差者尤為易感。

5.什麼是嚴重膿毒症?

嚴重膿毒症是患者在膿毒症基礎上出現急性器官功能不全(如心血管、肺、腦和腎的功能障)、低血壓、乳酸酸中毒、少尿、急性意識狀態改變等。

6.什麼是休克?

身體的各個器官組織都需要充分的血液供應,這種血液供應和田地需要水的灌溉一樣。休克是機體遭受強烈的致病因素侵襲後,有效循環血量減少,組織灌流不足引起的代謝和細胞受損的一系列臨床表現。休克的典型表現是血壓明顯降低。

其診斷標準是:(1) 有誘發休克的原因;(2) 有意識障礙;(3) 脈搏細速,超過 100 次/分鐘或不能觸及;(4) 四肢濕冷,皮膚有花紋,粘膜蒼白或發紺,少尿或尿閉;(5) 收縮血壓低於 10.7kPa(80 mmHg);(6) 脈壓差小於 2.7kPa(20 mmHg);(7) 原有高血壓者,收縮血壓較原水平下降 30% 以上。凡符合上述第 (1) 項以及第 (2)、(3)、(4) 項中的兩項和第 (5)、(6)、(7) 項中的一項者,可診斷為休克。

7.什麼是膿毒性休克?

膿毒性休克是膿毒症導致的有效循環血量減少的反應,主要表現為意識障礙(如焦慮不安、反應遲鈍或神志不清)、脈搏快或不能觸及、四肢濕冷、皮膚花紋、粘膜蒼白或發紺、少尿或無尿、血壓下降等。需抓緊時間進行救治。遏止病情發展,有助於改善病人的預後。

8.膿毒症為什麼會發展成膿毒症休克?

有關膿毒性休克的發病機制尚未完全闡明,微生物及其毒素和胞壁組分激活機體的各種應答細胞以及體液系統產生各種物質,在發病中起重要作用。膿毒性休克是多種因素互相作用、互為因果的綜合結果。

9.膿毒症休克時哪些重要臟器會發生改變?

膿毒症休克時,人體重要臟器如腎臟、心臟、肺、腦、肝臟都會發生損傷,如果沒有得到及時有效的救治,可能導致不可逆的損傷,甚至死亡。

10.什麼是暖休克和冷休克?

暖休克可表現為意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等,但面色潮紅,四肢溫暖,脈搏無明顯減弱。暖休克可很快轉為冷休克,表現為心率快,血壓低,皮膚蒼白、花紋、四肢涼,脈搏快、細弱。血壓降低是兩者的共同表現,外在的明顯差別在於肢體的冷暖。

11.膿毒性休克容易和哪些疾病相混淆?

膿毒性休克表現可與其他原因引起的休克相似,如低血容量性休克、心源性休克和過敏性休克(如大量失血引起的低血容量休克,心臟功能極度減退、心輸出量顯著減少導致的心源性休克,外界抗原性物質進入已致敏的機體後導致的過敏性休克)等。需要進行相關檢查明確休克的病因,進行抗休克治療同時對因治療。

12.膿毒症與敗血症有什麼區別?

膿毒症就是通常所稱的「敗血症」,是急性感染加重的常見最終發展結果。

13.膿毒症需要做哪些檢查?

膿毒症患者一般進行以下檢查:

(1) 血液相關檢查:如血常規、肝腎功能、電解質、降鈣素原(感染的證據分析)、血氣分析(機體代謝供求情況)、DIC 全套(凝血功能可能受到嚴重損害)等。

(2) 病原學檢查: 在抗菌藥物治療前常規進行血(或其他體液、滲出物)和膿液培養,分離得致病菌後作藥敏試驗,以便精準用藥。

(3) 心電圖、X 片、超聲、CT 等。醫生會根據患者的情況進行相關檢查,某些檢查可能會反覆檢測以明確病因或監測治療效果。

14.為什麼膿毒症需要進行抽血培養? 

在抗菌藥物治療前需進行血(或其他體液、滲出物、膿液)培養,分離得到致病菌後作藥敏試驗,才能根據病原菌及藥敏結果選擇敏感抗菌藥物進行病因治療。細菌在培養基中生長需要一定的時間,如果有細菌生長一般 3 天會報陽性,如果 3 天仍無細菌生長,會繼續培養 1 周,仍無細菌生長,則為陰性。血培養陽性率較低,所以通常會對病人進行多次血培養檢查,以提高陽性率。

15.為什麼膿毒症血培養是要抽雙瓶(需氧/厭氧)培養?

嚴重感染時,血流感染(細菌經血流傳播)大部分致病菌都是兼性厭氧菌(氧氣充足與缺乏時,這種細菌都有辦法生長),使用需氧和厭氧雙瓶培養,不僅可以獲得雙倍的培養血量,還可以增加兼性厭氧菌的檢出率。一些細菌在厭氧環境更早報告陽性或只在厭氧瓶中生長,因此,血培養時要抽雙瓶培養。

16.膿毒症反覆抽血化驗會不會導致貧血?

人體血液量約佔人體重量的 8%,一個體重 50 公斤的人,其血液量在 4000 毫升左右。平時 80% 的血液在心臟和血管裡循環流動,維持正常生理功能,另外 20% 的血液儲存在肝、脾等臟器內,一旦失血或劇烈運動時,這些血液就會進入血液循環系統,所以即使抽 40 mL 血也只佔全身總血量的 1%,對血液循環不會造成影響,一次性獻血 400 ml 後還能刺激機體造血功能,失去的血細胞也能很快得到補充。貧血是指紅細胞或血紅蛋白量減少,而這個抽血量下,全血液量是幾乎不少的,所以抽血化驗不會導致貧血。

17.

膿毒症

為什麼要反覆檢測降鈣素原?

降鈣素原(PCT)是目前早期診斷、判斷療效及預後較好的檢測指標。PCT>2 ng/mL 提示膿毒症風險極高,如果 PCT 居高不下,特別是如果 PCT>100 ng/mL 提示預後不良。治療過程中動態監測 PCT 有助於療效的判定,根據 PCT 變化情況及患者臨床表現決定是否需要調整用藥。未發現感染證據時,低水平的 PCT 可以作為經驗性抗生素治療過程中的停藥依據。

18.膿毒症病人吃什麼好?

在病人胃腸功能正常的情況下,多進食高蛋白、高維生素、易消化、少刺激的食物,多食水果、蔬菜汁等。少量多餐,一次進食不宜過飽,以免影響消化與吸收。

19.膿毒症最好不要吃哪些食物?

膿毒症患者應忌辛辣、油膩食物、粗纖維食物、易脹氣食物及煙酒。對疑有胃腸出血、休克未糾正、胃腸反應重者嚴重情況胃腸功能不良時,醫生會囑咐禁食、水,經靜脈補充營養。

20.膿毒症休克怎麼治療?

充分液體復甦(保持器官組織的良好「灌溉」)是膿毒症休克治療最關鍵的措施。另外,還需積極控制感染和清除病灶,應用血管活性藥物、腎上腺皮質激素、糾正凝血障礙及對症支持治療維持內環境穩定、保證能量供給。

21.膿毒症患者需要入住重症監護病房(ICU)嗎?

ICU 是專門收治各個專科危重病人的病房,任何原因導致的出現危及或可能危及生命狀況的患者、出現多器官功能障礙的患者都是 ICU 收治的對象。一般膿毒症患者可在普通病房救治,但如果膿毒症持續進展,出現生命體征不穩定,有生命危險或潛在危險就應該送入 ICU 進行密切的監護治療。

22.重症監護病房(ICU)膿毒症患者提供什麼特殊治療?

(1)設備 ICU 的監護、搶救設備一般在全院都是最先進、最齊全的,基本的配置有床旁多功能監護儀、供氧設施、吸痰設施、呼吸機、除顫儀、心肺復甦搶救裝備車等,有條件的醫院還配有心電圖機、血氣分析儀、血液淨化儀、體外起搏器等。

(2)人員重症監護病房的醫生和護士均是受過專門訓練,通曉各科專業和基礎理論知識,具有豐富的處理危重患者的經驗,能熟練地操作各種醫療監測儀器,具有良好的職業素質和急救處理的應變能力。醫生人數與 ICU 床位比一般為 1:1,護士與床位比為 2.5-3:1,另外還有呼吸治療師、各種醫療監護設備維護工程師以及護工等。 

因此,膿毒症患者在 ICU 能夠得到連續而細緻的觀察,及時發現病情變化,出現循環、呼吸、急性肝腎功能衰竭等危及生命的情況時,能夠得到及時的治療措施和高質量護理,以搶救患者生命。

23.為什麼要限制探視住在重症監護病房(ICU)的膿毒症患者?

(1)入住 ICU 的膿毒症患者提示其病情危重,機體抵抗力低下,外來人員攜帶的細菌易加重患者感染,限制室內人員流動,可以減少病室空氣污染的機會,預防患者重疊其他病原菌的感染。

(2)有利於保持病室安靜,患者得以更好的休息,利於病情恢復。

(3)便於醫護人員集中治療和護理,提高工作效率。

24.膿毒症抗生素治療一般需要多長時間?

如果是細菌感染引起的膿毒症,抗感染治療時間一般為 7~10 天,但如果對治療反應差、感染灶無法通暢引流或祛除、免疫缺陷(包括中性粒細胞減少)的患者需要延長療程,根據患者的臨床表現、實驗室檢查確定停藥的時間。

25.膿毒症時抗菌素治療為什麼力度很大?

經常可以看到,膿毒症的微生物培養還沒出結果,醫生就用一大堆很貴的抗菌藥物,這不是濫用抗菌素嗎?膿毒症微生物培養需要一定的時間,最快也要 2~3 天才有陽性結果,如果等到陽性培養結果再開始使用抗菌藥物將延誤治療時機,明顯增加死亡率。膿毒症患者盡早根據感染的類型、可能的病原菌及當地流行病學資料經驗性應用廣譜抗菌藥物,有時需要聯合用藥,以覆蓋所有的致病菌,及時「重拳猛擊」可以迅速起到臨床和細菌學療效。然後再根據培養結果和臨床療效,每日評估,治療穩定後實施「降階梯」(用更少的藥物)治療,可以降低醫療費用,縮減療程。

26.膿毒症治療使用的抗生素越貴越好嗎?

膿毒症治療使用抗菌藥物早越好。如果確認是嚴重膿毒症或膿毒性休克,最好 1 小時內使用首劑抗菌藥物。抗菌藥物使用前最好留取標本進行病原學檢查,在得到病原學結果前,經驗性抗感染治療可使用一種或多種藥物,得到藥敏結果後,可選擇適當的單藥治療。對於膿毒症患者使用抗菌藥物需每天評價抗感染治療效果,根據治療效果決定是否需要調整用藥,只要是治療有效的藥物就是「好」藥,而不是越貴越好。因為膿毒症患者一般病情較重,容易合併其他併發症,甚至需要入住 ICU 治療,所以很多時候花費巨大。

27.膿毒症輸注白蛋白、球蛋白,有必要嗎?

膿毒症患者如果出現低血容量或顯著低蛋白血症時需要輸注白蛋白,能夠減少死亡率。膿毒症患者一般免疫功能較低,使用免疫調節藥物免疫球蛋白也能夠有效減少死亡率。

28.膿毒症需要使用激素治療嗎?

對於無休克的膿毒症患者,不需使用激素治療。但是膿毒症休克患者經過積極的抗休克治療病情仍不穩定時,需要使用氫化可的松治療。激素可以減輕症狀,改善部分器官的功能衰竭,但是不能改變預後。

29.膿毒症患者需要輸血嗎?

一般膿毒症患者不需要輸血。但是,嚴重膿毒症患者,當血小板(PLT)<5×109/L 時,無論有無明顯出血均需要輸血小板;PLT 為(5~30)×10^9/L 並有明顯出血風險時,可考慮輸注血小板;如果需要進行手術和有創操作,PLT 需達到 50×109/L。如果血紅蛋白(Hb)<70 g/L,需要輸注紅細胞。血漿是血液的液體成分,如果血容量減少、凝血功能障礙(PT 或 APTT 大於正常的 1.5 倍)或創面瀰漫性滲血需要輸注血漿。

30.膿毒症可以手術治療嗎?

膿毒症一般不需要手術治療,但是對一些特殊感染(如壞死性軟組織感染、瀰漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等),需要在明確診斷後盡快完成外科引流。膽道及泌尿道感染有梗阻時應考慮手術治療。燒傷患者應在做好術前準備的條件下,盡早手術去除壞死組織,盡量避免併發症的發生。一些外傷病人如顱腦外傷後形成腦組織與外界相通的開放性損傷或感染傷口均應及時手術清創。

31.膿毒症可以引起哪些疾病?

膿毒症的併發症實質是膿毒症各階段過程中的臨床表現,常見的併發症包括膿毒症休克、急性呼吸窘迫綜合征(肺部影響)、深靜脈血栓形成(下肢血管影響)、應激性潰瘍(消化道突然發生出血)、代謝性酸中毒(全身代謝的損害)、瀰漫性血管內凝血(凝血功能嚴重障礙)直至多器官功能不全。

32.膿毒症預後如何?

感染是全球排名第二的死因,而膿毒症正是其中的主要原因。膿毒症現在正成為日益嚴重的全球威脅,其病死率高達 30%~50%。如果出現器官功能衰竭、休克、多重感染、嚴重的基礎疾病的患者預後更差,一旦患上膿毒症就必須進行緊急的專門治療。通過有效的疫苗接種(如肺炎鏈球菌疫苗、流行性腦脊髓膜炎疫苗等)、衛生措施、早期檢測和快速治療措施,至少有 10%~15% 的膿毒症死亡事件可以避免。

33.糖尿病人都容易得膿毒症嗎?

膿毒症的易感染因素包括糖尿病,但並不是糖尿病人都容易得膿毒症。糖尿病患者高血糖時嗜中性粒細胞趨化作用、吞噬作用、細胞內殺菌作用及免疫功能等下降,故較易並發感染。感染後又導致血糖波動過大加重防禦機制損害,誘發膿毒症。

膿毒症患者血糖控制程度還與其預後密切相關,嚴格控制血糖顯著降低患者的病死率,血糖水平控制不理想,會相應增加患者病死率、多臟器功能衰竭發生率,延長患者 ICU 住院天數等,應在盡量減少低血糖發生的基礎上將危重患者血糖控制在 8.3 mmol/L 以下。因為膿毒症患者進食時間及量不規律、病情變化快,建議膿毒症患者血糖升高時使用短效或者速效胰島素治療,並注意嚴密監測患者血糖變化。因此,糖尿病病人平時應嚴格控制血糖,減少發生感染的幾率,已患膿毒症的糖尿病患者,更應嚴格控制血糖,以減少死亡率。

34.膿毒症會反覆發作嗎?

膿毒症經過積極的抗感染及對症支持治療痊癒後一般不會復發,但是膿毒症一般發生在免疫功能低下的人群,因此需要注意日常生活衛生,提高抗病能力,盡量避免再次感染導致膿毒症。

 

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責任編輯:老俞

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