(一)虱傳型回歸熱 潛伏期2~14天,平均7~8天,起病大多急驟,始以畏寒、寒戰和劇烈頭痛,繼之高熱,體溫1~2天內達40℃以上,多呈稽留熱,少數為弛張熱或間歇熱。頭痛劇烈,四肢關節和全身肌肉酸痛。部分病人有噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等症狀,也可有眼痛、畏光、咳嗽、鼻衄等症狀。面部及眼結膜充血,四肢及軀幹可見點狀出血性皮疹,腓腸肌壓痛明顯。呼吸、脈搏增速,肺底可聞細濕羅音。半數以上病例肝脾腫大,重者可出現黃疸。高熱期可有精神、神經症狀如神志不清、譫妄、抽搐及腦膜刺激征。持續6~7日後,體溫驟降,伴以大汗,甚至可發生虛脫。以後患者自覺虛弱無力,而其它症狀、肝脾腫大及黃疸均消失或消退,此為間歇期。經7~9日後,又復發高熱,症狀重現,此即所謂“回歸”。回歸發作多數症狀較輕,熱程較短,經過數天後又退熱進入第二個間歇期。一個週期平均約2周左右。以後再發作的發熱期漸短,而間歇期漸長,最後趨於自愈。
(二)蜱傳型回歸熱 潛伏期4~9天,臨床表現與虱傳型相似,但較輕,熱型不規則,復發次數較多,可達5~6次。蜱咬部位多呈紫紅色隆起的炎症反應,局部淋巴結腫大。肝脾腫大、黃疸、神經症狀均較虱傳型為少,但皮疹較多。
(一)發病原因
回歸熱螺旋體屬於疏螺旋體屬(Borrelia),又名包柔螺旋體屬,共十多種,各種形態相似,但免疫反應不同,按其傳播媒介分虱傳與蜱傳兩類,虱傳(流行性)回歸熱病原為回歸熱螺旋體(B.recurrentis),曾稱歐伯邁爾螺旋體(B.obermeieri),蜱傳(地方性)回歸熱病原按昆蟲媒介軟體蜱(ornithodorus)的種類命名,有十餘種,蜱的分佈有嚴格的地區性,故其所致的回歸熱亦有嚴格的地區性,我國南,北疆已發現的兩種螺旋體分別與波斯螺旋體(B.persica)及拉氏疏螺旋體(B.latyschevi)相符,中非有杜通疏螺旋體(B.duttoni),中亞有波斯疏螺旋體(B.persica),美國西部有赫姆斯疏螺旋體(B.hermsii)等,抗原結構比回歸熱疏螺旋體更易於改變,如在印度曾分離出9種血清型的杜通疏螺旋體,近年來由於分子生物學的進展,使對蜱傳疏螺旋體得以進一步深入瞭解,如擴增的鞭毛基因用寡核甘酸探針檢測,獲得疏螺旋體的另外五個種(B. parkeri,B.turicatae,B.crocidurae,B.anserina與B.coriaceae),還獲得赫姆斯疏螺旋體的5個株,回歸熱螺旋體長約為10~20μm,寬0.3~0.5μm,有4~10個不規則的淺粗螺旋(圖1),以橫斷分裂進行繁殖,它對熱,乾燥及多種化學消毒劑均較敏感,但耐寒,能在0℃的凝固血塊內存活100天,此類螺旋體既含有特異性抗原,又有非特異性抗原,可與其他微生物有部分共同抗原,故受染動物血清可有特異性補體結合反應,亦可與變形桿菌OXk株起陽性凝集反應,但效價較低,螺旋體抗原易產生變異,如不同菌株的抗原性不盡相同,在同一患者不同發熱期中,所分離出的菌株抗原性也有差異。
(二)發病機制
患者發熱與螺旋體在血循環內迅速繁殖,並產生大量代謝產物有關,當病原體在機體內增生時,機體產生以IgM與IgG為主的特異性抗體,其中有凝集素,制動素及溶解素等,效應細胞以及多核及吞噬細胞的吞噬作用將螺旋體消滅,高熱急退轉入間歇期,部分未消滅者隱匿在腦、肝、脾及骨髓中,借助於抗原的變異,使原抗體不能消滅復發的螺旋體,它們經繁殖後再侵入血循環導致復發,復發病原體的抗原變異引起新的免疫應答,最終使疾病獲愈,由於血管內皮細胞和血小板受損及紅細胞被破壞而導致貧血,出血及黃疸,螺旋體侵襲神經系統及眼部,形成神經疏螺旋體病,則可發生淋巴細胞腦膜炎與外周面神經麻痺及眼部疾患。
病理變化示脾大,有散在的梗死,壞死灶和小膿腫,能產生自發性破裂,肝內可見散在的壞死灶,出血,充血與濁腫性退行性變,腎有濁腫及充血,心有瀰漫性心肌炎和間質性病變,腦有水腫,有時出血。
診斷
根據發病季節與地區、個人衛生情況及有體虱孳生等流行病學資料,發熱與間歇交替出現的典型熱型,劇烈頭痛、全身肌肉疼痛、肝脾腫大等臨床症狀,結合實驗室檢查從末梢血中檢出螺旋體,本病即可確診。
此外檢查患者衣服或身上的體虱中是否有螺旋體,也具有診斷價值。鍾氏曾觀察到在回歸熱流行期間,無論是在患者的潛伏期、發熱期或間歇期,或危重頻死階段,其身上或衣、被上體虱的體腔中均含有大量回歸熱螺旋體,採用暗視野直接鏡檢或作塗片染色檢查均極易找到。
蜱傳回歸熱患者的體溫曲線多不規則,血中螺旋體又較稀少,診斷有時較為困難,其診斷方法與診斷虱傳回歸熱相同。此外,被蜱叮螫部位的局部炎症和相應的淋巴結腫大,以及鼠類及蜱的發現,也均有助於診斷。
鑒別診斷
本病早期易與瘧疾、傷寒、斑疹傷寒及鉤端螺旋體病等相混淆,應注意予以鑒別。
1.瘧疾 本病多見於夏、秋蚊蟲孳生季節,畏冷發熱及出汗等症狀呈週期性出現,患者於間歇期多無何症狀,脾大但無皮疹,白細胞偏低,末梢血片或骨髓塗片中可找到瘧原蟲。
2.傷寒 起病緩慢,體溫逐漸上升,病程持續約4周,體溫下降也較緩慢。患者常有相對緩脈,血清肥達氏反應呈陽性,並可自血、尿、便中分離出傷寒桿菌。
3.斑疹傷寒發病季節與回歸熱相同,二者甚至可同時發生於同一患者,且發病均急,均有劇烈頭痛及肝、脾腫大,但斑疹傷寒患者皮疹較多且為出血性,病程較長,血清外斐氏反應為陽性。
4.鉤端螺旋體病本病多見於夏、秋季節,患者黃疸較重,出血傾向明顯,並常有腓腸肌疼痛與壓痛,血清鉤端螺旋體補體結合試驗為陽性,並可自血、尿或腦脊液中分離出病原體。
此外蜱傳回歸熱患者呼吸道症狀較明顯,尚應注意與流行性感冒及肺炎等呼吸道急性傳染病相鑒別。
回歸熱西醫治療
四環素為治療兩型回歸熱的首選藥物,每日成人量為1.5-2g,兒童為30-40mg/kg,4次分服,不能口服時改於靜脈內給藥,成人每日不宜超過1g。多西環素、青黴素等也可採用,前者每日成人量為200mg,2次分服,後者每日為60萬-80萬U,分2次肌注。應慎防因包柔體被大量殺滅、溶解時出現的休克反應。療程為7-10d,有嚴重毒血症或休克反應時可合用腎上腺皮質激素。
治療應在發熱早期或無熱期開始,但不要在接近發作的末期給治療,因為有發生Jarisch-Herxheimer反應的危險,這種反應有時在虱傳回歸熱時有致死的危險。應配備好人員和設備以防該反應的發生。蜱傳回歸熱時,在給首劑四環素或紅黴素前2小時和服後2小時各服對乙酰氨基酚650mg,可減輕Jarisch-Herxheimer反應。
凡有高熱、病情嚴重者,應給以對症治療。脫水和電解質失平衡應該通過輸液糾正。每4~6小時口服30~60mg可待因可用於緩解嚴重頭痛。噁心和嘔吐可每4小時口服茶苯海明50~100mg(或50mg肌內注射)或丙氯拉秦5~10mg口服或肌內注射,每日1~4次。若發生心力衰竭則應給相應的特殊療法。
發熱期應臥床休息,給予高熱量飲食?足量水分及降溫,必要時用腎上腺皮質激素等對症治療。抗生素能消除體內螺旋體,故治療有特效,四環素族抗生素是目前最有效的藥物,一般選用四環素,苄星青黴素,普魯卡因青黴素療效亦佳,國外報告頓服強力黴素100mg一次亦可獲良好效果。吸收緩慢的青黴素不能殺滅腦內的螺旋體,故治療後疾病有復發可能;部分蜱傳回歸熱對青黴素不敏感,故不宜選用;抗生素治療中須嚴加注意可能出現嚴重的休克反應即雅裡施-赫克斯海默二氏反應,重者可致死,這可能是螺旋體大量溶解時出現的過敏性休克反應,故第一次抗生素劑量不宜太大,必要時可與腎上腺皮質激素合用。新胂凡納明只用於晚期反覆發作,對抗生素療效較差的蜱型回歸熱患者。
蜱傳回歸熱單一劑量治療的復發率為20%或更高些,乃因蜱傳回歸熱的螺旋體較多的侵襲腦部,螺旋體被血-腦屏障保護而停留在腦內,當血內抗生素水平一旦下降,螺旋體即可再侵入血液內。故成人選用治療方案:四環素劑量為500mg,或12.5mg/kg體重,4次/d,口服,持續10天。或多西環素100mg,2 次/d,口服,持續10天。如四環素忌用,則可用紅黴素500mg,或12.5mg/kg體重,4次/d,口服,持續10天。如果已確定或懷疑為中樞神經系統受侵犯者,則用靜脈注射青黴素G,劑量為300萬U,6次/d,或頭孢曲松2g,靜脈注射,1次/d,或分為2次注射,持續10~14天。
早期應用抗生素效果較好。兒童預後良好,年老體弱、孕婦預後較差。有嚴重併發症者預後險惡。虱傳回歸熱病死率為2%~6%,大流行時可高達50%。蜱傳回歸熱病死率為2%~5%,但新生兒病死率可高達60%。
回歸熱中醫治療
當前疾病暫無相關療法。