肺結核(別名:肺癆)的症狀和治療方法


肺結核症狀

1.注意詢問1有無發熱、盜汗乏力、食慾減退、體重減輕、咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、呼吸困難等症狀。女性病人有無月經失調或閉經。2詢問病程長短,發病時間,X線病變,痰菌檢查,診斷,治療用藥與方案、療程、療效、藥物副反應。

2.體檢 注意表淺淋巴結有無腫大,左上臂有無卡介苗瘢痕。胸部有無異常發現,其他系統有無結核病併發症的體征。

3.肺結核病分類 肺結核分為五大型:原髮型肺結核(1型);血行播散型肺結核(Ⅱ型);浸潤型肺結核(Ⅲ型);慢性纖維空洞型肺結核(Ⅳ型);結核性胸膜炎(V型)。肺結核的活動性及轉歸:分為三期,即進展期、好轉期、穩定期。

肺結核病因

結核菌屬於放線菌目,分枝桿菌科的分枝桿菌屬,為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌,牛型菌少有感染。結核菌對藥物的耐藥性,可由菌群中先天耐藥菌發展而形成,也可由於在人體中單獨使用一種抗結核藥而較快產生對該藥的耐藥性,即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難,影響療效。

肺結核診斷

診斷

病史

1.詢問接觸史或既往有胸膜炎、肛瘺、頸淋巴結腫大、糖尿病及卡介苗接觸史。

2.有結核中毒症狀,如低熱、全身不適、乏力、盜汗、食慾下降、面頰潮紅等。粟粒性肺結核和乾酪性肺炎往往伴高熱,有的可伴關節痛,女性可有月經失調。

3.早期乾咳,空洞形成合併感染時痰呈粘液膿性或膿性,咯血,胸痛,嚴重者有呼吸困難。

鑒別診斷

肺結核的臨床與X線表現,常與多種非結核性肺病相似,甚易誤診,必須強調認真根據病史,相關實驗室檢查資料,X線片等綜合分析,必要時尚需動態觀察,審慎鑒別。

一、肺癌

中央型肺癌常有痰中帶血,肺門附近有陰影,與肺門淋巴結結核相似,周圍型肺癌可呈球狀,分葉狀塊影,需與結核球鑒別,肺癌多見於40歲以上嗜煙男性常無明顯毒性症狀,多有刺激性咳嗽,胸痛及進行性消瘦,X線胸片示結核球周圍可有衛星病灶,鈣化,而癌腫病灶邊緣常有切跡,毛刺,胸部CT掃瞄對鑒別兩者常有幫助,中央型肺癌的CT所見有支氣管內軟組織密度塊影附著在一側增厚支氣管壁上,腫塊輪廓不規整,肺段及肺葉支氣管不規則狹窄,縱隔淋巴結腫大等,結合痰結核菌,脫落細胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等,常能及時鑒別,肺癌與肺結核的並存,亦需注意發現,臨床上難以完全排除肺癌者,結合具體情況,必要時可考慮剖胸探查,以免貽誤治療時機。

二、肺炎

典型肺炎球菌肺炎與浸潤型肺結核區別不難,而病情進展較快的浸潤型肺結核,擴大到整個肺葉,形成乾酪樣肺炎,易被誤診為肺炎球菌肺炎,前者起病急驟,高熱,寒戰,胸痛伴氣急,咳鐵銹色痰,X線徵象病變常局限於一葉,抗生素治療有效,乾酪樣肺炎則多有結核中毒症狀,起病較慢,咳黃色粘液痰,X線徵象病變多位於右上葉,可波及右上葉尖,後段,呈雲絮狀,密度不均,可出現蟲蝕樣空洞,抗結核治療有效,痰中易找到結核菌。

有輕度咳嗽,低熱的支原體肺炎,病毒性肺炎或過敏性肺炎(嗜酸性粒細胞肺浸潤症)在X線上的炎症徵象,與早期浸潤型肺結核相似,對這類一時難以鑒別的病例,不宜急於抗結核治療,支原體肺炎通常在短時間內(2~3周)可自行消散過敏性肺炎的肺內浸潤陰影常呈遊走性,血中嗜酸性粒細胞增多。

三、肺膿腫

肺膿腫空洞多見於肺下葉,膿腫周圍的炎症浸潤較嚴重,空洞內常有液平面,肺結核空洞則多發生在肺上葉,空洞壁較薄,洞內有很少有液平面,此外,肺膿腫起病較急,高熱,大量膿痰,痰中無結核菌,但有多種其他細菌,血白細胞總數及嗜中性粒細胞增多,抗生素治療有效,慢性纖維空洞型肺結核合併感染時易與慢性肺膿腫混淆,後者痰結核菌陰性。

四、支氣管擴張

有慢性咳嗽,咯痰及反覆咯血史,需與慢性纖維空洞型肺結核鑒別,但支氣管擴張的痰結核攻陰性,X線胸片多無異常發現或僅見局部肺紋理增粗或卷髮狀陰影,CT有助確診。

五、慢性支氣管炎

老年慢支症狀酷似慢性纖維空洞型肺結核,且近年來老年人肺結核的發病率有所增高,需認真鑒別兩者,及時X線檢查有助確診。

六、其他發熱性疾病

各型肺結核常有不同類型的發熱,因此肺結核常是臨床上發熱原因不明的主要鑒別之一,傷寒,敗血症,白血病,縱隔淋巴瘤及結節病等與結核病有諸多相似,傷寒有高熱,血白細胞計數減少及肝脾在等臨床表現,易與急性粟粒型結核混淆,但傷寒熱型常呈稽留熱,有相對緩脈,皮膚玫瑰疹,血清傷寒凝集試驗陽性,血,糞便傷寒桿菌培養陽性,敗血症起病急,寒戰及弛張熱型,白細胞及中性粒細胞增多,常有近期皮膚感染,瘡癤擠壓史或尿路,膽道等感染史,皮膚常見瘀點,病程中出現近徙病灶或感染性休克,血或骨髓培養可發現致病菌,急性粟粒型肺結核有發熱,肝脾大,起病數周後出現特異性X線表現,偶爾血象呈類白血病反應或單核細胞異常增多,需與白血病鑒別,後者多有明顯出血傾向,骨髓塗片及動態X線胸片隨訪有助確立診斷,成人支氣管淋巴結核常表現為發熱及肺門淋巴結腫大,應與結節病,縱隔淋巴瘤等鑒別,結核病患者結素試驗陽性,抗結核治療有效而淋巴瘤發展迅速,常有肝脾及淺表淋巴結腫大,確診常需依賴活檢,結節病通常不發熱,肺門淋巴結腫大多為雙側性,結素試驗陰性,糖皮質激素治療有效,必要時應作活檢以明確診斷。

以上所舉,僅是少數主要的常見疾病,在具體鑒別時既需要全面掌握與分析患者具備的肺結核的診斷依據,又應熟悉此類易被混淆疾病的特點,盡量做到檢查既要有針對性,又要認真動態觀察與嚴格對比與判斷 。

肺結核治療

肺結核西醫治療:

1.支持療法 適當休息,凡有高熱、大咯血、自發性氣胸及心肺代償功能不全的患者,應臥床休息,待病情改善後,應適當活動;一般患者在治療中不必停工休息,只需加強休息,減輕體力活動,注意營養。

2.對症療法 如止咳祛痰治療,加強營養。

3.抗結核藥物治療 即基礎治療或化療。

(1)化療原則:早期、聯用、適量、規律、全程。

(2)化療方法:頓服療法、間歇療法、不住院治療、短程療法、超短程療法、監督(督導)治療(DOT或DOTS)

(3)常用藥物:常用殺菌藥中異煙肼、利福平為全殺菌藥,鏈黴素、吡秦酰胺為半殺菌藥。常用抑菌藥如對氨柳酸鈉、乙胺丁醇、卡那黴素、捲曲黴素、丙硫異煙胺、氨硫尿(見表7-3-3)。常用新藥如利福噴丁、丁胺卡那黴素、力排肺疾、氟氧沙星、環丙沙星等。複合藥中如衛肺特與衛肺寧。

(4)標準化療方案:應當遵守標準化療方案的原則,即標準化療方案應由三種殺菌藥組成,其中兩種必須是全殺菌藥,全程必須用兩種全殺菌藥(HR),如HRZ/HR。我國應當執行衛生部審定《全國結核病防治工作手冊》推薦的國家統一標準化療方案。

·初治痰菌陽性患者選用:

2HS(E)RZ/4HR

2HS(E)RZ/4H3R3

2HS(E)RZ/4HR(全程均隔日用藥)

2HSP(E)/10HP(E)(用於R供應困難時)

·初治痰菌陰性患者選用:

2HRZ/4HR

2HSRZ/4H2R2

2HRZ/4HR(全程均隔日用藥)

1HS/11HP(E)

初治痰菌陰性的粟粒性肺結核和有空洞的患者選用初治痰菌陽性的方案。復治患者的化療方案參見《全國結核病防治工作手冊》。

4.輔助治療

(1)糖皮質激素療法:適應證為急性血行播散性肺結核、結核性腦膜炎、多發性結核性漿液膜炎、結核性漿膜炎大量積液或中毒症狀重者、肺結核頑固性咯血、結核病變態反應如Poncet關節炎與結核結節性紅斑。用法必須在有效抗結核化療的基礎上,加用潑尼鬆口服,開始30~40mg/d,逐漸減量,療程4~8周。

(2)中西醫結合治療:抗結核藥物加用中醫辨證施治。

(3)免疫療法:耐藥患者、難治病例、免疫功能低下患者,用抗結核藥物加免疫增強劑,如白介素-2、胸腺肽、母牛分枝桿菌疫苗等。

(4)局部治療:抗結核藥物霧化吸入及激光治療支氣管結核與淋巴支氣管瘺。

(5)外科療法:下列情況應考慮手術治療:經正規、系統抗結核藥物治療9~12個月仍有空洞或毀損肺,痰菌陽性,而病變局限於一葉或一側肺者;痰菌陰性的毀損肺、並發肺不張、結核性支氣管擴張、支氣管狹窄;繼發真菌或化膿性感染而反覆咯血、咳膿痰;結核性膿胸、支氣管胸膜瘺、肺門或縱隔淋巴結核冷膿腫形成;已確定出血部位,保守療法不能控制的大咯血;不能除外肺癌的球形病灶及巨大結核瘤。

肺結核中醫治療:

1.辨證分型治療:

(1)肺陰虧損: 治法:滋陰潤肺。抗癆殺蟲。

方藥:月華丸加減。方中北沙參、天冬、麥冬養肺陰;阿膠、生地、熟地滋腎陰;三七化瘀止血;貝母化痰止咳;服苓、山藥補脾助肺;百部獺肝抗癆殺蟲。陰虛較甚者加百合,玉竹、羊奶。咳嗽痰少而粘加甜杏仁。痰中帶血加白芨、仙鶴草、藕節收斂止血、加白茅根,丹皮涼血止血,加蛤粉,炒阿膠滋陰止血。低熱加柴胡、地骨皮、功勞葉、青蒿。乏力納谷不香加太子參、服苓、白朮、雞內金、生谷芽以益氣健脾。

(2)陰虛火旺治法:滋陰降火。方藥:百合固金湯和秦艽鱉甲散加減。前方滋養肺腎,用於陰傷陽浮,水虧肺燥,咳嗽痰中帶血,煩熱咽乾等症。生地、熟地、元參滋腎水、百合、麥冬養肺陰,芍葯、當歸平肝養血,貝母、桔梗、甘草清金化痰。秦艽鱉甲散功能滋陰清熱,主治肺癆陰虛骨蒸潮熱盜汗等。方中鱉甲、知母滋陰清熱,秦艽柴胡解肌退熱,地骨皮,青蒿清熱除蒸。烏梅斂陰止汗。肺腎陰虛甚加天冬、玉竹、龜板、阿膠、冬蟲夏草以保肺滋腎。火旺較著者加胡黃連,黃芩、黃柏、苦寒瀉火堅陰;痰熱蘊肺,咳痰黃稠酌加桑白皮,知母、海蛤粉、魚腥草清熱化痰。咳血配丹皮、梔子、紫珠草、醋大黃、涼血止血;血色紫暗成塊伴胸脅掣痛配三七、血余炭、花蕊石、廣郁金等化瘀和絡止血;盜汗配烏梅、癟桃干、龍骨、牡蠣、麻黃根、浮小麥斂陰止汗;失音,聲音嘶啞配訶子、鳳凰衣、胡桃肉、白蜜潤肺腎、通聲音。

(3)氣陰耗傷: 治法:益氣養陰。 方藥:保真湯與參苓白朮散加減。保真湯主治三陰交虧,氣陰兩傷,形瘦體倦,咳而短氣,勞熱骨蒸等。方中人參,服苓、白朮、甘草。黃芪補益肺脾之氣,培土生金;當歸、芍葯、熟地滋陰養血;天冬、麥冬養陰退熱;柴胡,地骨皮、知母、黃柏清熱除蒸;五味子斂肺滋腎;蓮心清心除火;陳皮理氣化痰;生薑、大棗和營衛、參苓白朮散功為健脾益氣,培土生金。主治食少、腹脹、便溏、面浮神倦、咳而短氣痰多清稀。人參、服苓、白朮、甘草、山藥、扁豆、蓮肉補脾益氣;砂仁和胃理氣,苡仁理脾滲濕,桔梗載藥上行。肺體損傷加百部,白芨補肺抗癆;咳嗽痰多質稀氣怯加紫菀、冬花、蘇子溫潤止咳;挾有痰濕加陳皮,半夏燥濕化痰。咳血加山萸肉、仙鶴草、鍛龍牡、三七以攝血。勞則自汗,畏風加桂枝。白芍、 大棗調和營衛配合補氣藥益氣固表。陰傷明顯見骨蒸盜汗加鱉甲、牡蠣、烏梅、地骨皮、銀柴胡補陰配陽,清熱除蒸;食少、便溏腹脹明顯加谷芽、雞內金、桔白甘淡健脾,忌用生地、阿膠、麥冬等滋膩藥。

(4)陰陽兩虛:治法:滋陰補陽 方藥:補天大造丸加減。本方功能溫養精氣培補陰陽。用於肺癆久病,五臟俱傷,真元虧損之症。方中人參、黃芪、白朮、山藥、服苓補肺脾之氣;當歸、芍葯、熟地、枸杞子培補陰精;紫河車、龜板、鹿角陰陽並補,厚味填精;遠志、棗仁寧心安神。腎虛氣逆喘急加冬蟲夏草,訶子,鐘乳石攝納腎氣;陰虛偏重加麥冬、五味子滋肺納腎;心慌加紫石英、丹參鎮心寧神;五更洩瀉加肉果,補骨脂補火暖土,禁用地黃,阿膠滋膩之品。

2、中成藥

紫河車膠丸1g,每日3次治療盜汗。

大劑量鮮白芨500~1000g 煮、炒食之。

3、針灸

咳血:選用巨骨、尺澤、肺俞穴。

盜汗:選用合谷、復溜、百勞、陰卻穴。

咳嗽:選用天突、大杼、風門、肺俞、曲池、列缺、尺澤、孔最、合谷、巨骨等穴。

失眠:選用神門,三陰交、合谷、足三里。

長期發燒:選用內關、足三里、列缺、公孫、湧泉、百勞穴。每次取主穴1個,配穴2個,輪流使用。

艾灸取穴。1組:百勞(雙)肺俞,膏盲;2組:中府(雙)膻中、關元、足三里(雙)。

穴位注射藥物取奇穴(大椎、大杼兩穴連線中點)注射鏈黴素0.2g 溶於0.25%的普魯卡因1ml中。

疾病預後

早期診斷,正規治療多可痊癒。隨著多耐藥結核的出現以及 AIDS 等免疫力低下疾病的增多,治療難度加大。

(以上提供資料及其內容僅供參考,詳細需要咨詢醫生。)