腎積水的症狀和治療方法


腎積水症狀

症狀體征

多數病人在20一40歲,前列腺精囊結核無明顯症狀,偶感會陰和直腸內不適,嚴重的精囊,前列腺結核往往表現為精液減少,膿精,血精,久婚不育, 附睪結核一般開始為硬結,無痛,生長緩慢,病變發展腫大形成寒性膿腫,與陰囊皮膚粘連,潰破形成竇道經久不愈,流出稀黃色膿液,雙側附睪結核約佔一半、雙側病變精液無精子。

1、腰痛:為持續性鈍痛或墜脹不適。

2、腰腹部腫塊:起初始於肋緣下,逐漸向側腹部及腰部延伸,大者可越過中線為表面光滑的囊性腫塊,邊緣規則,有波動感,壓痛不明顯。

3、血尿:一般為鏡下血尿,並發感染,結石或外傷後血尿加重。

4、少尿或無尿:若雙側腎臟,孤立腎或僅一側有功能的腎臟出現積水,同時伴腎功嚴重受損害的病人,則出現少尿或無尿。

5、少尿與多尿交替出現:見於一部分原發性腎積水的病人,可於1次大量排尿後腫塊驟然縮小,疼痛減輕,尿量減少時則腫塊迅速增大,疼痛加重。

6、高血壓:重度腎積水病人中約1/3出現高血壓,呈輕度或中度升高,可能由於擴張的腎盂腎盞壓迫小葉間動脈引起腎實質缺血所致。

7、自發性腎破裂:在無創傷情況下,因繼發感染致腎盂破潰,造成腎周圍血腫及尿外滲,表現為突發性腰腹疼痛,有廣泛性明顯壓痛伴肌肉緊張。

8、發熱:繼發感染時體溫升高。

9、消化道症狀:可有腹痛,腹脹,噁心,嘔吐,大量飲水後上述症狀加重。

10、雙側梗阻出現慢性腎功能不全,尿毒症。

腎積水常無典型的臨床表現,主要表現為原發病的症狀和體征,腎積水診斷時,首先應明確腎積水的存在,而後查明腎積水的原因,病變部位,梗阻程度,有無感染以及腎功能損害情況,通過全面細緻的病史採集,症狀與體征的分析,以及實驗室和各項影像學檢查綜合分析,多可明確診斷。

腎積水病因

發病原因

腎積水可分為原發性和繼發性兩種,原發性腎積水又稱為先天性腎積水,自發性腎積水,特發性腎積水,最主要的病因是腎盂輸尿管連接部的梗阻,它往往是由於這個部位的肌細胞被大量膠原纖維分離,失去了正常的排列,不能有效地傳遞來自起搏細胞的電活動,阻斷了正常蠕動的傳送。

先天性腎積水(40%):

多由機械性梗阻所致,其原因主要有:

1、異位血管:如來自腎下極的迷走血管壓迫。

2、纖維條索。

3、輸尿管腎盂高位插入。

4、腎盂輸尿管連接部狹窄(obstruction of ureteropelvic junction,UPJO)和瓣膜。

5、膜性粘連造成的局部輸尿管迂曲,先天性腎積水也可以是由動力性原因造成的,如節段性無動力性功能失調。

繼發性腎積水(30%):

多由於泌尿系的其他疾病所致,通過常規檢查一般都可以找到原發的疾病,有些疾病則需要通過特殊的檢查(如CT,磁共振成像等)才能明確診斷,這些疾病主要包括:

1、上尿路的梗阻性病變,腫瘤,息肉,結石,結核,炎症,損傷,畸形,憩室,腎下垂等。

2、上尿路外部的壓迫,腹部,盆腔或腹膜後的腫塊,特發性腹膜後纖維化,異位血管,妊娠期和月經期充血的卵巢靜脈壓迫。

3、下尿路梗阻性病變,前列腺增生症,前列腺癌,尿道狹窄,膀胱輸尿管反流等。

發病機制

泌尿系統的正常功能是尿液的形成,儲存和排出,尿液的形成是由腎小球的濾過,腎小管的分泌和再吸收所組成,正常情況下,腎盂收縮,舒張的協調動作,從而產生腎盂靜水壓約為10cmH2O左右,保證尿液順利通過,當尿路梗阻時,腎盂內壓可增到50~70cmH2O,一方面使包囊壓增高,另一方面使腎小球毛細血管壓降低,由此腎小球的濾過壓減低直至停止,尿液的反壓力使腎小管遠端擴張,近端變性,喪失原有的分泌及再吸收功能,由於腎內壓增加使血管受壓,尤其是腎小球的輸出動脈受壓後,腎組織營養發生障礙,腎乳頭退化萎縮,由凸形變凹形,腎小管系統退化而使腎實質變薄,最後萎縮成纖維組織囊狀,用光學和電子顯微鏡觀察腎盂輸尿管連接部梗阻處,主要是該處壁肌有改變,如膠原組織增生,沉積及纖維組織浸潤,這可能是造成局部狹窄繼而形成梗阻的主要原因,輸尿管收縮的節律失調,尿液滯留也同樣可以形成梗阻,這就是部分腎積水患者,腎盂輸尿管連接部管腔雖然通暢但仍可導致梗阻的原因,腎內積液並非靜止不變,而是經常循環,在積水2周後,腎盂尿內尿素即有明顯減少,而葡萄糖及氯化物卻有明顯增加,腎盂內尿液再吸收的途徑可能是:

1、腎盞穹隆靜脈反流。

2、腎小管反流。

3、間質反流。

4、淋巴管反流,故急性完全梗阻若能在5~6周之內解除梗阻,腎功能仍可有所恢復,這也就提示我們對腎積水,尤其急性梗阻時,不能輕易決定行腎臟切除,梗阻形成後腎積水是否繼續發展,取決於梗阻的嚴重程度(梗阻是否繼續發展),腎盂腎盞的適應性(緩衝作用)及尿流的速度,若達到相對的平衡,則可停止發展,從而穩定在輕度腎積水階段。

腎積水診斷

診斷

根據病史、臨床症狀表現和實驗室檢查資料可以診斷。

鑒別診斷

1、多囊腎:發病年齡為40~60歲,半數以上患者合併有高血壓,一側或兩側上腹部可觸及囊性腫塊,但腫塊表面呈多發囊性結節狀,無波動感,IVU示腎盂腎盞受壓伸長或變形而無擴張,超聲檢查和放射性核素腎掃瞄示兩側腎體積增大,腎區有多發圓形囊腫影像,CT檢查示雙腎增大,腎實質內可見多數邊緣光滑,大小不等的囊性腫塊。

2、單純性腎囊腫:體積增大時常可觸及囊性腫塊,超聲檢查示腎區有單個邊緣整齊的圓形透聲暗區,IVU示腎盂腎盞受壓,變形,移位但無積水,CT檢查示一圓形壁薄,界限清楚的低密度腫塊,增強後腎實質密度增強而腫塊無增強。

3、腎周圍囊腫:腰部可出現邊界不清的囊性腫塊,腫塊活動度差,波動感不明顯,但往往有外傷史,IVU示腎臟縮小,移位,但腎盂腎盞形態正常無擴張,超聲檢查示腎臟周圍出現透聲暗區。

4、腎上腺囊腫:腰部可發現巨大囊性腫塊,X線平片可見環狀鈣化,IVU示腎臟下移及腎軸受壓移位,腎盂腎盞無變形,擴張,腹膜後充氣造影,超聲檢查,CT檢查均顯示腎上腺區域囊性腫塊影像。

5、腸系膜囊腫:腹部可觸及邊緣清楚的囊性腫物,但腫塊較表淺並向左右移動,有腸梗阻症狀,胃腸道鋇餐X線檢查有受壓徵象。

6、胰腺囊腫:左上腹可觸及邊緣不清的囊性腫塊,但常伴有腹部外傷或急性胰腺炎史,多見於成人,無泌尿系統表現,尿糖試驗陽性,胃腸道鋇餐X線檢查有受壓徵象。

7、肝囊腫:右上腹部或劍突下可觸及囊性腫塊,但囊腫位置表淺,易於觸及,壓痛較明顯,不伴有泌尿系統症狀,超聲檢查及放射性核索肝掃瞄顯示囊腫徵象。

8、馬蹄腎:腹部臍區觸及均勻實質性腫塊,伴發積水時則可觸及不規則的囊性腫塊,但IVU示腎軸呈倒八字形,中間可見連接兩腎的峽部的陰影,兩側腎盞位置較低並向中線靠攏,腎盞向內側伸展。

9、正常妊娠期間常有輕度腎,輸尿管積水 除了妊娠子宮壓迫輸尿管外,是由於妊娠期間黃體酮的分泌引起腎輸尿管肌肉鬆弛所致,這是一種生理性改變,由於解剖關係,幾乎都發生在右側。

腎積水治療

腎積水西醫治療

(一)治療目標

在針對病因的消除基礎上解除梗阻,改善腎功能,緩解症狀,消滅感染,盡可能修復其正常的解剖結構。

(二)治療的估計

1、年齡:嬰幼兒應盡早處理,青壯年可適當觀察,如有進展應及時手術,50~60歲以上宜早期考慮手術治療以保留健全的腎功能。

2、對腎功能與梗阻的估計:a、至少保留1/5的正常腎組織才能維持生命的最低限度功能,如非必要,盡量不作腎臟引流,以防感染的產生。b、對於無症狀無感染的腎積水患者,可每6~12個月用B超、CT及靜脈腎盂造影複查觀察,如無進展可暫不手術。c、腎盂輸尿管交界處梗阻可能造成結石,因此在取除結石的同時,必須探查是否存在形成結石的病因。如有狹窄,應同時糾正。

3、對腎內與腎外腎盂手術的估計:腎內型腎盂處理較困難。

4、雙側積水的手術時機:在雙側腎盂積水無感染時,可先處理功能差的一側,使對側持續處於功能負荷的代償肥大下。對整形手術一側腎臟在一定的刺激下恢復較好。對於伴有感染者,則宜選擇嚴重一側先行手術,並應盡快作對側。如果僅為功能較好的一側感染,則應優先考慮手術,以最大限度保留腎功能,控制感染,另一側在穩定病情後再考慮手術。

在一側功能較好的腎臟有腎盂積水,但尚可以整形手術力爭挽回腎功能,應首先考慮手術。若對側腎已毀損而無功能,則必需待手術側的腎臟功能恢復,病情穩定後方可決定是否即行截除。

(三)治療的方式

1、保守治療

(1)、腎積水較輕,病情進展緩慢,腎功能已達平衡和穩定狀態可觀察,但應定期檢查瞭解積水進展情況。

(2)、可自行解除的梗阻,如孕婦生理性腎積水。

2、局部處理:對於梗阻部位的病變可用局部處理解決者,如粘連分離,纖維索帶切斷,血管移位再吻合,結石摘除等。對於局部壓迫過長已造成輸尿管局部發育嚴重受損時,應將此段輸尿管切除再吻合。

3、對於梗阻已造成腎臟嚴重積水時,需先作造瘺引流。

4、手術治療

(1)、手術指征:腎積水進行性加重,臨床症狀明顯,腎功能不斷下降,梗阻病因明確,有併發症存在,應手術治療。

(2)、手術治療的原則:

1解除造成腎積水的梗阻性疾病:如結石應去除,解除纖維索帶或迷走血管的壓迫,前列腺增生可行電切或摘除等。

2嚴重的腎積水致患側腎功能全部喪失或有嚴重感染積膿,但對側腎功能良好,可行患腎切除術。

3腎積水致患側腎功能極差,對側腎由於其他疾病功能不佳,甚至尿毒症,積水腎宜先行腎造瘺術,待腎功能恢復,再進一步處理梗阻。

4雙側腎積水,注意排除下尿路梗阻原因。一般先治療情況好的一側,待情況好轉後,再處理嚴重的一側。通常先做一側腎造瘺術。

5腎小盞積水,漏斗部梗阻多由結石引起,如無臨床症狀,一般無需手術。

6整形手術原則,注意正常的腎輸尿管解剖關係,保持腎輸尿管的暢通引流,吻合處應在腎盂的最低處。吻合時防止內翻,力爭縫合後呈漏斗狀。修復時盡量將纖維組織粘連瘢痕切除乾淨,勿傷及血供,適當保留周圍脂肪組織,以覆蓋手術野。

(3)、整形手術:必須掌握整形手術的要點:

1使腎盂輸尿管吻合處在腎盂的最低點。

2腎盂輸尿管吻合口應構成漏斗狀。

3修復時應切除周圍纖維、粘連、疤痕組織,但勿損傷血供。

4切除多餘的腎盂壁,保持一定的腎盂張力。如腎積水過大,則可將較薄的腎皮質處內翻摺疊後固定,以縮小腎內容積。

5為減少吻合口漏尿,可置雙豬尾巴導管。為避免由於漏尿及溶血鬱結而形成吻合口周圍疤痕纖維化,可在吻合口外放置負壓吸引管充分引流。

6整形手術方式很多,但目前從病因病理學角度出發認為以將病段切除再吻合為佳。

(4)、術後問題及處理:一般說來,由於尿路梗阻後所引起的腎積水是長期的病理過程,手術解除梗阻只是從形態學上解決了問題,為腎功能的恢復創造了條件。梗阻解除後腎功能在恢復過程中會出現一系列的問題,必須引起泌尿外科醫生的高度重視。否則,對這些問題的處理不當,同樣會造成很嚴重的後果。這些問題包括:

1梗阻後利尿:上尿路急性梗阻緩解後的1~3天內,患者可出現利尿現象。24h尿量可為3000~8000ml。在短時期內持續排出大量的尿液,必然會造成水、電解質、酸鹼平衡的失調,嚴重者還會威脅患者的生命。造成梗阻後利尿的原因主要有兩個方面:A、梗阻後血中尿素氮和排鈉激素的蓄積,使腎小管對水、鈉和氯的重吸收功能降低,B、腎小管上皮變平、吸收面積減少、鹼性磷酸酶和Na -K -ATP酶明顯減少。隨著病程的進展,腎小管的功能逐漸得到恢復,尿量會逐漸恢復正常。

2對抗平衡問題:根據腎功能恢復過程中的對抗平衡問題,患腎功能的恢復有賴於體內代謝負荷的刺激。因此,一側腎積水而腎功能嚴重受損時,如對側腎功能完全正常,那麼患腎的梗阻即使得到解除,但它得不到體內代謝產物的刺激,故其腎功能的恢復會很慢。而如果對側腎臟的也有一定的損害,患腎在梗阻解除後功能的恢復會快一些。由此可知,如果兩側腎臟均有梗阻時,在保證患者全身情況許可的情況下,可先解除腎功能相對較好的一側腎臟的梗阻,然後再盡快解除另一側腎臟的梗阻。

3梗阻對腎臟的影響:梗阻後由於水鈉瀦留,全身血容量隨之增加,腎素活性增加,可導致高血壓。在梗阻解除或切除患腎後,部分患者的血壓即可隨之下降。腎積水時由於腎臟產生紅細胞生成素增加,可導致紅細胞增多症,腎切除後也會恢復正常。

腎積水中醫治療

臨床因尿路結石、尿道炎症以及老年性前列腺肥大引起的腎積水,中藥治療,以補腎健脾、滲濕利尿、活血化瘀為主要治療法。

基礎方如下:生(或熟)地黃,山茱萸,山藥,澤瀉,茯苓,薏苡仁,車前子(包煎),牛膝,益母草,白茅根,赤芍,生甘草。炎症明顯者,可酌加蒲公英,白花蛇舌草,金銀花,連翹,紅籐。下焦濕熱重者,可加黃柏,知母,桅子。

因結石引起者,可加金錢草,海金沙,雞內金。前列腺肥大者,宜加夏枯草,殭蠶,海藻,三稜,浙貝母。腎陽虛者,可加肉桂,附片,淫羊藿。腎陰虛宜加玄參,枸杞子,女貞子。此外,細木通、滑石、瞿麥、冬葵子、石韋、大黃、丹參、牡丹皮、地龍等也常隨症加減。

預後   

腎積水引起的原因是多樣的,應針對不同的病因治療,絕大多數患者需手術治療,爭取時間解除梗阻,恢復腎功能是治療腎積水的關鍵。及時治療療效均較滿 意。急性完全性梗阻應及時手術,梗阻24h後解除將致腎單位損壞,梗阻10天腎功能下降30%,梗阻30~40天腎功能損害難以恢復。慢性梗阻的解除越早 越好,經過一段時間腎功能可改善,尤其兒童。一側積水腎切除,對側腎功能正常,不影響健康。

(僅供參考,詳細請詢問醫生)