肺栓塞(別名:肺動脈栓塞)的症狀和治療方法


肺栓塞症狀

症狀:肺栓塞的臨床表現可從無症狀到突然死亡。常見的症狀為呼吸困難和胸痛,發生率均達80%以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎症所致,突然發生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨後疼痛,頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它症狀為焦慮,可能為疼痛或低氧血症所致。暈厥常是肺梗塞的徵兆。

體征:常見的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音,肺血管雜音,胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環系統體征有心動過速,P2亢進及休克或急慢性肺心病相應表現。約40%患者有低至中等度發熱,少數患者早期有高熱。

肺栓塞病因

血栓形成(20%):

血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合併症。栓子通常來源於下肢和骨盆的深靜脈,通過循環到肺動脈引起栓塞。但很少來源於上肢、頭和頸部靜脈。血流淤滯,血液凝固性增高和靜脈內皮損傷是血栓形成的促進因素。因此,創傷、長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術、肥胖、糖尿病、避孕藥或其它原因的凝血機制亢進等,容易誘發靜脈血栓形成。早期血栓鬆脆,加上纖溶系統的作用,故在血栓形成的最初數天發生肺栓塞的危險性最高。

心臟病(20%):

心臟病為我國肺栓塞的最常見原因,占40%。幾遍及各類心臟病,合併房顫、心力衰竭和亞急性細菌性心內膜炎者發病率較高。以右心腔血栓最多見,少數亦源於靜脈系統。細菌性栓子除見於亞急性細菌性心內膜炎外,亦可由於起搏器感染引起。前者感染性栓子主要來自三尖瓣,偶爾先心患者二尖瓣贅生物可自左心經缺損分流進入右心而到達肺動脈。

腫瘤(15%):

腫瘤在我國為第二位原因,占35%,遠較國外6%為高。以肺癌、消化系統腫瘤、絨癌、白血病等較常見。惡性腫瘤並發肺栓塞僅約1/3為瘤栓,其餘均為血栓。據推測腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶(thromoboplastin)以及其他能激活凝血系統的物質如組蛋白、組織蛋白酶和蛋白水解酶等,故腫瘤患者肺栓塞發生率高,甚至可以是其首現症狀。

分娩(10%):

妊娠和分娩肺栓塞在孕婦數倍於年齡配對的非孕婦,產後和剖腹產術後發生率最高。妊娠時腹腔內壓增加和激素鬆弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢,改變血液流變學特性,加重靜脈血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加,血漿素原-血漿素蛋白溶解系統活性降低。但這些改變與無血栓栓塞的孕婦相比並無絕對差異。羊水栓塞也是分娩期的嚴重併發症。

其他(10%):

其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和減壓病造成空氣栓塞,寄生蟲和異物栓塞。沒有明顯的促發因素時,還應考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加。

病理變化

大多數急性肺栓塞可累及多支肺動脈,栓塞的部位為右肺多於左肺,下葉多於上葉,但少見栓塞在右或左肺動脈主幹或騎跨在肺動脈分叉處。血栓栓子機化差時,通過心臟途徑表面即逐漸為內皮樣細胞被覆,2~3周後牢固貼於動脈壁,血管重建。早期栓子退縮,血流再通的沖刷作用,覆蓋於栓子表面的纖維素、血小板凝集物及溶栓過程,都可以產生新栓子進一步栓塞小的血管分支。栓子是否引起肺梗塞由受累血管大小,阻塞範圍,支氣管動脈供給血流的能力及阻塞區通氣適當與否決定。肺梗塞的組織學特徵為肺泡內出血和肺泡壁壞死,但很少發現炎症,原來沒有肺部感染或栓子為非感染性時,極少產生空洞。梗塞區肺表面活性物質喪失可導致肺不張,胸膜表面常見滲出,1/3為血性。若能存活,梗塞區最後形成瘢痕。

肺栓塞後引起生理死腔增加,通氣效率降低,但由於急性肺栓塞可刺激通氣,增加呼吸頻率和每分鐘通氣量,通常抵消了生理死腔的增加,保持PaCO2:不升高甚至降低。肺泡過度通氣與低氧血症無關,甚至不能由吸氧消除。其機理尚不清楚,推測與血管栓塞區域肺實質的反射有關。雖然PaCO2通常降低,但神經肌肉疾患,胸膜劇烈疼痛和肺栓塞嚴重患者不能相應增加通氣代償增加的生理死腔時,可出現CO2瀦留。急性肺栓塞時常見PaO2降低,通氣/血流比值失調可能是其主要機制,局部支氣管收縮,肺不張和肺水腫為其解剖基礎。如果心輸出量不能與代謝需要保持一致,混合靜脈血氧分壓將降低,可進一步加重通氣/血流比值失調和低氧血症。

肺栓塞診斷

診斷

臨床症狀及體征常常是非特異性的,且變化頗大,與其他心血管疾病難以區別,症狀輕重雖然與栓子大小,栓塞範圍有關,但不一定成正比,往往與原有心,肺疾病的代償能力有密切關係。

1、急性大面積肺栓塞:表現為突然發作的重度呼吸困難,心肌梗死樣胸骨後疼痛,暈厥,紫紺,右心衰竭,休克,大汗淋漓,四肢厥冷及抽搐,甚至發生心臟停搏或室顫而迅速死亡。

2、中等大小的肺栓塞:常有胸骨後疼痛及咯血,當病人原有的心,肺疾病代償功能很差時,可以產生暈厥及高血壓。

3、肺的微栓塞:可以產生成人呼吸窘迫綜合征。

4、肺梗死:常有發熱,輕度黃疸。

約20%~30%患者未及時或未能獲診斷和治療而死亡,若能及時診斷和給予抗凝治療,病死率可望降至8%,故早期診斷十分重要,應仔細搜集病史,血 清LDH升高,動脈血PO2下降,PA~aO2增寬,心電圖有T波和ST段改變(類似心肌梗塞圖形),P波和QRS波形改變(類似急性肺心病圖形),X線 顯示斑片狀浸潤,肺不張,膈肌抬高,胸腔積液,尤其是以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形緻密陰影(Hamptom駝峰)以及擴張的肺動脈伴遠端肺紋稀疏 (Westermark征)等對肺栓塞的診斷都具有重要價值,核素肺通氣/灌注掃瞄是診斷肺栓塞最敏感的無創性方法,特異性雖低,但有典型的多發性,節段 性或楔形灌注缺損而通氣正常或增加,結合臨床,診斷即可成立,肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法,適用於臨床和核素掃瞄可疑以及需要手術治療的病例,表 現為血管腔充盈缺損,動脈截斷或“剪枝征”,造影不能顯示≤2mm直徑小血管,因此多發性小栓塞常易漏診,磁共振為肺栓塞診斷的有用的無創性技術,較大栓 塞時可見明顯的肺動脈充塞缺損。

鑒別診斷

肺栓塞易與肺炎,胸膜炎,氣胸,慢阻肺,肺腫瘤,冠心病,急性心肌梗塞,充血性心力衰竭,膽囊炎,胰腺炎等多種疾病相混淆,需仔細鑒別。

1、急性心肌梗死:急性肺栓塞可出現劇烈胸痛伴心電圖酷似心肌梗死圖形,需與急性心肌梗死相鑒別。

2、冠狀動脈供血不足:在年齡較大的急性肺栓塞或復發性肺栓塞患者心電圖可出現Ⅱ,Ⅲ,aVF導聯ST段,T波改變,甚至V1-4導聯呈現“冠狀T”,同時存在的胸痛,氣短,容易診斷為冠狀動脈供血不足或心內膜下心肌梗死,通常肺栓塞的心電圖除ST,T改變外,心電軸右偏明顯或出現SIQⅢTⅢ型及“肺型P”波,心電圖改變常在1~2周內明顯好轉或消失,與冠心病者不同,肺栓塞患者為勞力性呼吸困難,而冠心病為勞力性心絞痛,放射性核素心肌顯像二者截然不同,肺栓塞缺少典型的心肌灌注缺損或 “再灌注”表現。

3、肺炎 發熱,胸痛,咳嗽,白細胞增多,X線胸片示浸潤陰影等易與肺栓塞相混淆,是肺栓塞最易誤診的疾病之一,如能注意較明顯的呼吸困難,頸靜脈充盈,下肢靜脈炎,X線胸片示反覆浸潤陰影和區域性肺血管紋理減少以及血氣異常等,應疑有肺栓塞,再進一步做CT和MRI等檢查,多可予鑒別。

4、胸膜炎 約1/3肺栓塞患者可發生胸腔積液,易被誤診為病毒性或結核性胸膜炎,後者給予長期抗結核治療,並發胸腔滲液的肺栓塞患者缺少結核病全身中毒症狀,胸液多為血性,量少,吸收較快(1~2周內自然吸收),動脈血氣和下肢靜脈正常,X線胸片可同時發現吸收較快的肺浸潤或梗死等陰影與結核性胸膜炎不同。

5、肺不張 術後肺不張可能與肺栓塞相混淆,動脈血氣通常也不正常,周圍靜脈正常有助於區別,需要時可做CT,MRI或肺動脈造影以資鑒別。

6、支氣管哮喘 繼發於肺栓塞的支氣管痙攣有時需與喘息性哮鳴相區別,肺栓塞患者哮鳴雖可發生,但不多見,當其出現時只是一新的發作,缺少哮喘的既往歷史;支氣管哮喘患者動脈血氣也可異常,但增強CT多正常,如臨床懷疑肺栓塞時可進一步做肺動脈造影檢查。

7、原發性肺動脈高壓 與肺栓塞相似之處,症狀有乏力,勞力性呼吸困難,胸痛,暈厥及咯血等,臨床均可出現右心衰竭,血流動力學都有右室壓增加,而肺毛壓正常,其不同點是原發性肺動脈高壓患者較年輕(20~40歲多於50歲以上者),女性較多,呈進行性惡化,無間斷穩定期,肺灌注掃瞄無肺段性缺損,肺動脈收縮壓多大於60mmHg,肺動脈造影無“剪枝”樣等改變與肺栓塞不同。

8、主動脈夾層 急性肺栓塞患者劇烈胸痛,上縱隔陰影增寬(上腔靜脈擴張引起),胸腔積液,伴休克者需與主動脈夾層相鑒別,後者多有高血壓病史,疼痛部位廣泛,與呼吸無關,發紺不明顯,超聲心動圖檢查有助於鑒別。

9、高通氣綜合征(焦慮症) 多呈發作性呼吸困難,胸憋悶,垂死感,動脈血氣有低碳酸血症和呼吸性鹼中毒,心電圖可伴T波低平與倒置等,需與急性肺栓塞相區別,高通氣綜合征一般無器質性心肺疾病改變,常有精神,心理障礙,症狀可自行緩解,消失。

鑒別診斷的思維如下:1症狀和體征的特點;2伴隨的症狀和體征;3相關病史的提示;4有關實驗室檢查的結果,以呼吸困難為例,肺栓塞的呼吸困難是突然發生的,往往伴有胸痛,咯血,休克或暈厥,如果病史中提示一些危險因素如骨折或長期制動,實驗室檢查發現下肢靜脈血栓,影像學顯示肺動脈高壓征或右室擴大甚至發現肺動脈阻塞征,即不難與其它疾病鑒別。

肺栓塞治療

肺栓塞西醫治療

除吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭以及舒張支氣管等對症治療措施外,特異性方法包括抗凝、溶栓和手術治療。

1、內科治療

(一)一般治療:本病發病急需作急救處理應保持病人絕對臥床休息吸氧

(二)抗凝療法:

1、肝素。

2、維生素K拮抗劑。

(三)纖維蛋白溶解劑:即溶栓治療纖維蛋白溶解劑可促進靜脈血栓及肺栓子的溶解恢復阻塞的血循環是一安全的治療方法。

2、外科治療

(一)肺栓子切除術。

(二)腔靜脈阻斷術:主要預防栓塞的復發以至危及肺血管。

除吸氧止痛糾正休克和心力衰竭以及舒張支氣管等對症治療措施外特異性方法包括抗凝溶栓和手術治療其處理程序。

抗凝治療和溶栓治療方法參見“心肌梗塞”。下腔靜脈阻斷術適用於抗凝治療有致命性出血危險及反覆栓塞者,可結紮或置以特製的夾子或濾過器等方法。肺血栓切除死亡率很高,僅限於溶栓或血管加壓素積極治療休克仍持續的患者。

肺栓塞中醫治療

1、淤血痺肺症

【症見】胸痛,固定不移,咳喘,心悸,咳血或痰中帶血,面紫舌暗紅,或有瘀斑淤點,脈澀或弦緊

【治則】活血祛瘀,通脈宣肺

【方藥】血府逐瘀湯合二味參蘇飲加減

2、痰淤壅肺證

【症見】胸悶痛,喘促,咳嗽痰多,神疲乏力,心悸,出汗,下肢青筋顯露,舌質黯淡,苔白膩,脈沉或弦數

【治則】化痰定喘,破血通脈

【方藥】定喘湯和核桃承氣湯加減

3、肺閉氣脫證

【症見】煩躁不安,面色慘白,四肢厥冷,大汗淋漓,胸悶痛,喘促,唇甲紫紺,甚者神智昏迷或不清,脈微欲絕

【治則】回陽救逆,活血化瘀

【方藥】參附湯加味


(僅供參考,詳細請詢問醫生)