臨床上很多嚴重的疾病都會引起休克,簡單來說,休克就是由於人體組織的血流灌注不足而引起的臨床綜合征。因為沒有足夠的血液到達全身各個器官,所以身體的組織和細胞就會因為嚴重缺氧而造成代謝功能異常。
休克可以導致暈厥的發生,但是暈厥的原因有很多種,不一定是休克引起的。這兩者不是同一個概念。
造成休克的原因很多種,很多情況還會有多種因素合在一起導致休克,常見的原因有:
(1)出血:各種外傷或是疾病引起(如消化道大出血);
(2)腹瀉、嘔吐、中暑;
(3)各種原因導致的心臟病;
(4)骨折、肺栓塞;
(5)嚴重感染;
(6)藥物過敏、藥物中毒等。
一般而言,休克的發生有一個漸進的過程,某些創傷引起的休克可能來的比較兇猛。例如突然遭遇車禍或是其他劇烈的外傷。
休克的分類方法很多,根據發生機制和主要病理生理學改變主要分為以下幾類:
(1)低血容量休克:主要就是指人體的血液或是其他組織液大量流失的情況,包括各種外傷後的大出血、消化道大出血、骨折以及腹瀉、嘔吐、中暑等;
(2)心源性休克:包括各種心肌疾病、心律失常、肺栓塞、張力性氣胸等;
(3)分佈性休克:包括感染性休克、過敏性休克等。
一般來說,不同原因造成的休克具有一些共同的表現,主要有:
(1)低血壓:收縮壓 < 90 mmHg 或較基礎值降低 40 mmHg 或平均動脈壓 < 65 mmHg;
(2)皮膚濕冷;
(3)少尿甚至無尿;
(4)意識改變;
(5)代謝性酸中毒。
除此之外,還有一些與病因相關的特殊的表現,比如呼吸困難、瞳孔變化、便血等。
無論是什麼原因的休克,不外乎血容量急劇下降、心泵功能障礙等原因,這些原因都會造成腎臟灌注不足、腎臟缺血壞死等,造成少尿甚至無尿。
嚴重休克時,肺部可出現嚴重的間質性和肺泡性肺水腫、局限性肺不張、毛細血管內微血栓形成以及肺泡透明膜形成等病理改變,臨床上就會出現呼吸困難等表現。
具體原因可能有:
(1)全身血液均要經過肺,從全身組織中引流出代謝產物,活性物質及血中的異物都要經過甚至停留在肺部;
(2)血中活化的中性粒細胞也要流經肺的小血管,會與內皮細胞黏附;
(3)肺含有巨噬細胞,全身炎症反應時被激活,產生腫瘤壞死因子等炎性介質,引起炎症反應。
各類休克的共同病理生理改變均是循序漸進的,表現為早期的交感腎上腺髓質系統興奮,使體內重要臟器微循環處於低灌流狀態導致組織缺氧。後期,持續氧供不足將導致廣泛細胞性缺氧和生化代謝紊亂並迅速進展為不可逆性細胞壞死、器官功能障礙甚至多器官功能衰竭直至死亡。
診斷休克包括以下條件:
(1)有發生休克的病因;
(2)意識異常;
(3)脈搏快超過 100 次/分,細或不能觸及;
(4)四肢濕冷,胸骨部位皮膚指壓陽性(壓後再充盈時間大於 2 秒),皮膚粘膜蒼白或發紺,尿量小於 30 ml/h 或無尿;
(5)收縮壓小於 80 mmHg;
(6)脈壓小於 20 mmHg;
(7)原有高血壓者,收縮壓較原有水平下降 30% 以上。
凡符合(1),以及(2)、(3)、(4)中的二項,和(5)、(6)、(7)中的一項者,即可成立診斷。但是,需要提醒的是,休克的診斷並不難,重要的是要在其早期能及時發現並處理。
不同原因的休克治療上可能會有不同,但總體策略是一致的:盡早去除引起休克的原因,盡快恢復有效循環血量,糾正微循環障礙,改善組織缺氧和細胞氧代謝障礙,維護心血管功能。
失血性休克患者的救治主要是補充足夠的血容量,其中輸血是最重要的一環。而在感染性休克的救治中,當液體復甦後仍不能糾正組織缺氧,應該適當輸注紅細胞。
可以的,尤其在過敏性休克和感染性休克的救治中,推薦使用激素。
對於休克,要做到早診斷、早治療。對於一些容易引起休克的疾病,應以預防休克發生為主。一旦休克發生,將會嚴重威脅生命健康,甚至導致患者死亡。以感染性休克為例,據報道,全球每年新增感染性休克患者數百萬人,其中死亡率高達 25% 以上。
血壓是休克診療期間重要的監測參數,但是絕不是唯一的參數。
臨床上,因為只關注血壓而延誤休克診治的事件屢有發生。隨著對休克病理生理的深入瞭解,乳酸、中心靜脈壓、混合靜脈血氧飽和度等均能較好地判斷休克和指導休克的治療。
首先,在確診之後要積極補充液體,這是提升血壓的關鍵。但是心源性休克患者要鑒別診斷;其次,在積極液體復甦的基礎上,可以應用一些縮血管的藥物以提升血壓,比如多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等。在某些特殊類型的休克,比如感染性休克患者,激素、血管加壓素等均由幫助血壓提升的作用。
過敏性休克是人體對某些生物製品(如異體血清)或藥品(如青黴素、含碘造影劑)過敏而產生的一種急性全身性反應。由於速髮型抗原抗體反應(Ⅰ型變態反應)中所釋放的組織胺、血清素和其他的血管活性物質所引起的血管舒縮功能紊亂,血管壁滲透性增加、血漿外滲,血容量驟減,組織灌注不足而引起休克,同時常伴喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等。
主要表現為皮膚瘙癢、蕁麻疹、呼吸困難、胸悶、咳嗽、腹痛、噁心、嘔吐、頭暈、面色蒼白,嚴重者迅速進入休克狀態。如不及時搶救,常可在 5~10 分鐘內死亡。
治療時必須立即停用致敏藥物或致敏物質,測量血壓、脈搏、呼吸等,開放靜脈通路,成人 0.5~1 mg 腎上腺素肌肉注射。腎上腺皮質激素可以對抗過敏和升高血壓,一般用地塞米松 10~20 mg 靜脈注射。其它救治措施包括補液、呼吸支持等。
嚴重的感染(細菌、真菌、病毒等)可以造成感染性休克。感染性休克,又稱膿毒性休克,是由微生物及其毒素等產物所引起的休克。
感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血循環,激活體內的各種細胞和體液系統;產生的炎症因子等作用於機體各種器官,影響其灌注,導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙,甚至多器官功能衰竭。
大多數患者剛開始有煩躁、焦慮、神情緊張,面色和皮膚蒼白,口唇和指甲輕度發紫,肢端濕冷。此外,還可有噁心、嘔吐、尿量減少、寒顫、高熱、心率增快、呼吸深而快,血壓尚正常或偏低、脈壓小。眼底和甲皺微循環檢查可見動脈痙攣。
隨著休克發展,患者逐漸煩躁或意識不清,呼吸加快變淺,心音低鈍,脈搏細速;血壓不斷下降(收縮壓降低至 80 mmHg 以下),皮膚濕冷、發紫,尿量更少或無尿。休克晚期可出現重要臟器功能衰竭等。
感染性休克在全球範圍內有標準的救治流程或者指南。簡單地講,首先要去除病因,也就是感染灶;其次是藥物治療,包括抗感染、輸液輸血、血管活性藥物治療等;第三便是全身臟器的支持治療。
心肌疾病(心肌梗死、擴張性心肌病等)、心律失常(室顫、房室傳導阻滯等)、機械性異常(重度主動脈瓣狹窄、室間隔缺損等)等都可以因為心泵功能衰竭引起心排量降低而引起休克。
治療措施包括:增加心肌收縮力,評估和調整全身容量狀態(不能過多也不宜過少),改善心肌灌注和營養,避免疼痛和焦慮等。
是的,劇烈的疼痛也會導致休克,主要是因為損傷和強烈的疼痛抑制交感神經縮血管功能而引起一過性的血管擴張和血壓下降。此時微循環不一定明顯減少,但卻有休克的諸多表現,因此也有人認為這不屬於真正的休克。
休克病人的護理非常重要:應建立兩個或以上靜脈通道,以確保迅速有效地補充血容量。密切觀察生命體征與中心靜脈壓的變化,並注意有無急性肺水腫、急性心力衰竭的表現,以便隨時調整補液的量和速度。觀察尿量與尿比重,以判斷有無急性腎衰竭、補液量是否足夠、休克有無好轉。安置頭胸及雙下肢各抬高 10°~30°臥位,以增加回心血量及心排出量,有利於呼吸。認真記錄出入量,為進一步治療提供參考依據。要注意血管活性藥物的應用,靜脈滴注血管收縮劑時,應慎防藥物溢出血管外而導致組織壞死。其它還包括保持體溫、預防感染以及心理護理支持等。
休克早期,一般不主張進食,尤其是油膩的食物。但隨著病情的相對穩定,應盡早恢復飲食,但也以清淡易消化吸收的食物為主,主要目的不在於提供能量而是恢復腸道功能。預防來自腸道的併發症。後期和恢復期可以逐步恢復飲食,但也不要太過油膩,應提供高蛋白多纖維素的食物為主。新近的一些研究顯示,營養免疫治療有助於休克患者恢復,包括谷氨酰胺、魚油、γ-亞油酸等。忌食刺激性食品,如辣椒、酒、醋、胡椒、姜等。忌堅硬、難消化的食物。
不同病因的休克病程不等,病人的基礎情況、救治經過等也影響著病程。專業上,休克一般分為三期,分別是代償期、失代償期以及不可逆期,各期之間在臨床上有交叉,不能很好地區分,但出現代償期之後的病情都是非常嚴重、有生命危險的。
一般來說,休克治癒後不會遺留什麼後遺症,所謂的後遺症往往都是原發病所遺留的,比如,創傷引起的休克,遺留的後遺症多為肢體或關節畸形。
很多休克是可以預防的,比如感染性休克、過敏性休克以及心源性休克。而且,休克的救治,重在預防,一旦發生休克再去救治,增加困難,給病人造成很大的痛苦。