肝衰竭是多種原因引起的肝臟細胞大量、嚴重受損，導致肝臟的各種功能（包括合成、解毒、排泄等嚴重障礙，主要症狀為出血、皮膚顏色發黃（黃疸）、精神異常甚至昏迷（肝性腦病）以及腹水等。肝功能衰竭發生於許多嚴重的肝臟疾病過程中，病情凶險，病死率高。
肝功能衰竭的常見原因包括：
（1）病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型等）；
（2）藥物及肝臟毒性物質（化療藥物、乙醇）；
（3）細菌或寄生蟲的感染；
（4）妊娠急性脂肪肝；
（5）自身免疫性肝病。
少見原因包括：
（1）代謝相關疾病（肝豆狀核變性、遺傳性糖代謝障礙）；
（2）缺血、缺氧；
（3）肝臟腫瘤。
肝功能衰竭是臨床上嚴重的肝病症候群，病死率高。根據其發病原因不同，治療效果不同，最終的結局也不同。病毒性肝炎、自身免疫性肝病等原因引起的肝衰竭，一旦出現肝功能衰竭，很難逆轉，積極治療後可控制病情或延緩疾病進展，但最終治療結果往往不理想。藥物、酒精、細菌等造成的肝衰竭，如發現及時，積極治療，迅速解除病因，治療效果較理想，肝功能可部分恢復。
（1）肝功能衰竭的患者，早期會出現極度乏力，有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道症狀；
（2）患者皮膚顏色發黃（黃疸），並逐漸加深，小便顏色加深；
（3）患者可出現皮膚出血點、瘀斑、嘔血、便血、鼻出血等症狀，且出血不易止住；
（4）部分患者可出現腹腔內積水。
（5）病情繼續發展可出現肝性腦病的相關症狀，如性格改變、精神錯亂直至昏迷等，是肝衰竭患者的特徵性表現。
肝臟是人體重要的合成器官，許多促使血液凝固的物質（凝血因子）都在肝臟合成，一旦發生肝衰竭，肝臟的合成功能會受到很大的影響，因此，患者可出現皮膚出血點、瘀斑、嘔血、便血、鼻出血等症狀，且出血不易止住。
根據病情發展速度，肝衰竭可被分為四類：
（1）急性肝衰竭，起病急，發病 2 周內出現以中度以上肝性腦病；
（2）亞急性肝衰竭，起病較急，發病 15 d～26 周內出現肝衰竭臨床表現；
（3）慢加急性 (亞急性) 肝衰竭，患者既往有慢性肝病，再次基礎上出現的急性肝功能損害；
（4）慢性肝衰竭，是在肝硬化基礎上，出現的慢性肝功能損害。
亞急性肝衰竭和慢加急性 (亞急性) 肝衰竭根據臨床表現的嚴重程度，可以分為早期、中期和晚期。
（1）早期：極度乏力，厭食、嘔吐和腹脹；皮膚顏色逐漸加深；易出血。
（2）中期：病情進一步發展，出現輕度肝性腦病和 (或) 明顯腹水；出血傾向明顯（出血點或瘀斑）。
（3）晚期：有難治性併發症，例如肝腎綜合征（合併腎臟功能衰竭）、上消化道大出血、嚴重感染等；重度肝性腦病；有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等）。
主要的檢查項目包括：
（1）血清膽紅素測定：呈進行性增高，多超過 171μmol／L，最高達 800μmol／L 以上；
（2）血清轉氨酶：常明顯升高，肝衰竭時，也可因肝細胞大量壞死而迅速下降，出現「膽酶分離」現象，即膽紅素升高明顯，轉氨酶迅速下降；
（3）血清膽固醇：下降；
（4）血清膽鹼酯酶活力：活力明顯下降；
（5）血清白蛋白：下降；
（6）凝血功能檢查：凝血時間延長；
（7）其它，肝炎病毒檢查、血氨、血清氨基酸測定。
肝衰竭的臨床診斷需要依據病史、臨床表現和輔助檢查等綜合分析而確定。
（1）病史：病毒性肝炎、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病等。
（2）臨床表現：極度乏力，厭食、嘔吐和腹脹等；皮膚顏色發黃，逐漸加深，小便顏色加深；易出血；腹腔內積水；肝性腦病。
（3）輔助檢查：凝血功能異常（PTA≤40％）；血清總膽紅素大於正常值上限 10 倍或每日上升≥17.1 μmol／L；白蛋白明顯降低。
（1）肝性腦病：初期有行為和性格改變，不能正確回答詢問，辨向力和計算能力下降，逐漸發展為興奮或嗜睡，出現撲翼樣震顫，腦電圖異常，終至昏迷；
（2）腦水腫；
（3）肝腎綜合征；
（4）感染：患者免疫功能低下，易發生細菌、病毒及真菌感染；
（5）出血：皮膚出血點或瘀斑，鼻出血，消化道大出血。
腦水腫是指腦內水分增加、導致腦容積增大的現象，會引起頭痛、噁心、躁動不安、嗜睡、昏迷等神經系統症狀。
食道胃底靜脈中的血液通過肝臟回流回心臟，肝功能衰竭患者病情進一步進展，可造成肝臟的血液循環障礙，影響食道胃底靜脈的血液回流，該處壓力增大，最終導致食道胃底靜脈曲張，甚至破裂造成消化道出血，是肝衰竭晚期嚴重的併發症。
肝性腦病是由嚴重的肝臟疾病引起的一種代謝紊亂、中樞神經系統失調的綜合征，臨床表現輕者可僅有輕微的智力減退，嚴重者出現意識障礙、行為失常和昏迷。初期有行為和性格改變，不能正確回答詢問，辨向力和計算能力下降，逐漸發展為興奮或嗜睡，出現撲翼樣震顫（患者手掌向背側伸展時會發生不規則顫動），腦電圖異常，終至昏迷。
患者無腎臟組織損傷，由於嚴重的肝臟疾病，循環血流量明顯減少，導致腎臟供血不足，從而出現腎衰竭。臨床主要表現為：少尿、無尿及氮質血症（血中毒素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量顯著升高）。腎衰竭病程緩慢常表現為難治性腹水，常在各種誘因作用下轉為急進型而死亡，平均存活期約為 1 年。
（1）均衡規律飲食，清淡、易消化的流質和半流質飲食為主；
（2）高碳水化合物（米糊、藕粉）、低脂、適量優質蛋白（淡水魚、豆製品）；
（3）多吃新鮮水果、蔬菜，適當補充維生素和礦物質；
（4）忌食堅硬、辛辣、熱燙的食物；
（5）忌食燒烤、醃製食物、動物內臟、多種海鮮（如黃魚、墨魚等）；
（6）忌煙酒。
（7）鹽：日常飲食需清淡，有腹腔大量積水時攝入鈉鹽 500—800 mg/d。
（1）臥床休息，減少體力消耗，保持周圍環境安靜；
（2）加強病情監護，注意患者體溫、呼吸、血壓、心率、尿量，肝性腦病的程度，肝腎功能、血糖、電解質、凝血功能；
（3）高碳水化合物、低脂、適量蛋白質飲食；進食不足者，可適當靜脈輸注營養液；
（4）室內通風，溫度適中，注意消毒隔離，加強口腔護理，預防醫院內感染發生。
目前肝衰竭的內科治療尚缺乏特效藥物和手段，原則上強調早期診斷、早期治療，針對不同病因採取相應的綜合治療措施，並積極防治各種併發症。
（1）綜合治療：休息、監護、補液（糾正電解質紊亂、補充白蛋白或血漿）、飲食、預防感染；
（2）針對病因治療：抗病毒、停止接觸肝毒性物質、免疫調節等；
（3）併發症的治療；
（4）人工肝支持治療；
（5）肝移植。
（1）限制水、鈉攝入：攝入鈉鹽 500～800 mg/d，入水量<1000 ml/d；
（2）利尿：聯合使用利尿劑，效果不佳時，可酌情配合靜脈輸注白蛋白；
（3）排放腹水+輸注白蛋白；
（4）經頸靜脈肝內門腔分流術（TIPS）；
（5）如合併自發性腹膜炎，可選用肝毒性小的抗生素，如頭孢哌酮或奎諾酮類藥物，用藥時間不得少於 2 周。
（1）肝性腦病：避免感染、出血、電解質紊亂；限制蛋白質攝入；服用乳果糖促進氨代謝；適量使用支鏈氨基酸；人工肝支持治療。
（2）腦水腫：甘露醇降低腦內壓力；利尿劑；人工肝支持治療。
（3）肝腎綜合征：利尿劑；限制液體攝入；白蛋白；血液淨化；人工肝支持治療。
（4）感染：強效抗生素或聯合抗生素治療。
（5）出血：生長抑素類似物；補充新鮮血漿或凝血因子。
重度肝性腦病患者應禁止從胃腸道補充蛋白質；輕中度患者應限制蛋白質在 20 g/天之內，如病情好轉，每 3～5 天可增加 10 g 蛋白質，以逐漸增加患者對蛋白質的耐受性，待患者完全恢復後每天每千克體重可攝入 0.8～1.0 g 蛋白質，以維持氮平衡。
本病出血量大、死亡率高，止血措施如下：
（1）藥物盡早給予血管活性藥物，如生長抑素、奧曲肽、利特加壓素及垂體加壓素，減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓；
（2）內鏡治療出血量為中等以下，可考慮行內鏡下栓塞治療，但該方法的成功率與視野是否清楚及操作醫生的技術水平有關；
（3）TIPS 對急性大出血的止血率可達到 95%，目前認為對於大出血和估計內鏡治療成功率低的患者應在 72 h 內行 TIPS 治療；
（4）氣囊壓迫止血因效果與藥物治療相當且風險大，目前多不採用。
一級預防：主要針對有食管胃底靜脈曲張但尚未出血者:
（1）積極治療原發病；
（2）口服抑酸劑，減少胃酸對曲張靜脈壁的損傷；
（3）β受體阻滯劑，可收縮內臟血管，降低門靜脈壓力；
（4）內鏡結紮治療，可用於中度的血管靜脈曲張。
二級預防：，指對已經發生過食管胃底靜脈曲張出血者，預防其再出血。首次出血後的再出血率可達 60%，死亡率 33%。
（1）行 TIPS 止血者，每 3～6 個月行超聲檢查瞭解分流道是否通暢；
（2）非選擇性β受體拮抗劑及長效生長抑素類似物；
（3）口服抑酸劑，減少胃酸對曲張靜脈壁的損傷。
肝臟是人體的「化工廠」，參與很多合成、代謝、解毒工作，人工肝是一個體外裝置，可以有效的替代肝臟的功能，其機理就是將病人的血液通過體外裝置循環，去除血液中的有害物質並補充人體需要的有益成分後再輸回到病人體內，這種方式可暫時替代肝臟的生理功能，挽救肝衰竭患者的生命，為肝移植贏得更多機會。
（1）心理護理：首先要充分向患者交代人工肝支持治療的過程及可能出現的風險，努力減輕或消除患者的緊張、焦慮情緒；
（2）術前患者下腹部需要做皮膚清潔準備，以備放置臨時性插管；
（3）訓練患者在床上進行大小便；
（4）注意休息，保持房間通風，避免感冒；
（5）清淡飲食，適當補充優質蛋白，忌食高脂、刺激性食物；
（6）戒煙酒。
（1）未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，可考慮早期治療；
（2）各種原因引起的肝衰竭早、中期，凝血功能 PTA 在 20％～40％ 之間，血小板>50×10^9/L 為宜；
（3）晚期肝衰竭患者也可進行治療，但併發症多見，應慎重；
（4）晚期肝衰竭肝移植術前等待供體、肝移植術後排異反應、移植肝喪失功能。
（1）嚴重活動性出血或瀰漫性血管內凝血者；
（2）對治療過程中所用血製品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者；
（3）循環功能衰竭者；
（4）心腦梗塞非穩定期者；
（5）妊娠晚期。
人工肝治療的併發症有過敏反應、低血壓、繼發感染、出血、失衡綜合征（人工肝治療後導致各種離子、凝血因子等失衡的現象）、溶血（可造成貧血、黃疸；空氣栓塞：類似血栓，可造成局部組織缺血、缺氧）、空氣栓塞、水電解質及酸鹼平衡紊亂（各種離子如鉀、鈉氯等高於或低於正常值，身體偏酸或偏鹼）等。隨著人工肝技術的發展，併發症發生率逐漸下降，一旦出現，可根據具體情況給予相應處理。
（1）各種原因所致的非肝硬化的中、晚期肝衰竭，經積極內科治療和人工肝治療療效欠佳。
（2）各種類型的終末期肝硬化患者。
（1）心理護理：首先要充分向患者交代肝移植治療的過程及可能出現的風險，努力減輕或消除患者的緊張、焦慮情緒；
（2）完善的術前評估，包括心肺腎等重要臟器的評估、凝血功能等；
（3）指導患者深呼吸訓練，減少肺部併發症，訓練患者在床上進行大小便；
（4）注意休息，保持房間通風，避免感冒，注意個人衛生；
（5）加強營養，增強機體抵抗力，術前飲食應高蛋白、高碳水化合物、高維生素、適量脂肪、低鈉軟食（詳見第 13 問），術前 3 天半流質飲食，術前 1 天流質飲食；
（6）戒煙酒。
絕對禁忌證（有以下情況者無法行肝移植治療）：
（1）難以控制的全身性感染；
（2）肝外有難以根治的惡性腫瘤；
（3）難以戒除的酗酒或吸毒；
（4）合併嚴重的心、腦、肺等重要臟器病變；
（5）難以控制的精神疾病。
相對禁忌證（有以下情況者需謹慎考慮，權衡利弊，根據患者的具體情況酌情行肝移植治療）：
（1）年齡大於 65 歲；
（2）肝臟惡性腫瘤伴轉移；
（3）合併糖尿病、心肌病等預後不佳的疾病；
（4）膽道感染所致的敗血症等嚴重感染;
（5）獲得性人類免疫缺陷病毒感染;
（6）明顯門靜脈血栓形成等解剖結構異常。
（1）術後早期併發症：腹腔內出血、消化道出血，肝臟血管吻合不良，膽管瘺、膽道梗阻、膽汁囊腫；
（2）移植後的肝臟無功能；
（3）細菌或病毒感染；
（4）排斥反應；
（5）原發肝臟疾病復發；
（6）腦中風。
影響供體肝臟的正常工作，肝臟血管吻合不良可引起肝臟供血障礙；膽管瘺、膽道梗阻、膽汁囊腫影響膽汁排泄，影響消化功能。
肝功能衰竭是多種肝臟疾病發展的中末期肝臟表現，是臨床上嚴重的肝病綜合征，一旦發生，患者的結局往往不理想。肝衰竭進展的快慢受一些因素的影響，乙型肝炎病毒引起的肝衰竭患者，如果同時合併其他病毒感染，預後往往較差；年齡越大的患者，病死率越高；一些化驗檢查的結果異常也與預後相關，主要包括膽紅素、凝血功能、白蛋白等；如果發生感染、肝性腦病、肝腎綜合征，則提示預後較差。
（1）對於存在慢性肝炎病毒感染的患者，應做到每年定期檢查肝功能和乙肝病毒複製狀態，發現肝功能異常，在專科醫生指導下及時採取有效治療措施。慢性肝炎患者一旦出現黃疸就要及時住院，警惕肝衰竭。
（2）已經口服抗病毒藥物治療的患者，不可擅自停用藥物，一旦停藥會造成病毒大量複製，引起的免疫反應會出現急性肝衰竭。要定期複查肝功能、乙肝病毒定量等，瞭解是否出現病毒變異，一旦出現及時調整治療方案。
（3）對於酗酒者，要堅持戒酒。
（4）藥物使用應慎重，摒除「中藥無害」的想法。
參考文獻：
[1] 陳灝珠，鍾南山，陸再英. 內科學第八版 [M] 人民衛生出版社.
[2] 肝衰竭診療指南 中華醫學會感染病學分會 肝衰竭與人工肝學組中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組中華肝臟病雜誌 2006 年 9 月第 14 卷第 9 期.
責任編輯：劉婧
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