肺栓塞


1. 肺栓塞是什麼?

人體心臟和肺臟是一對工作好搭檔,它們相互合作,為人體供氧。全身各處流回右心房的靜脈血液含氧低,經右心室進入肺動脈(內含靜脈血),流經肺部的毛細血管網,與肺泡內的氧氣進行交換,使血液中含氧量增高。再通過肺靜脈(內含動脈血,含氧高)流回左心房、左心室向全身各臟器供氧。

肺栓塞指各種栓子,如血栓、脂肪顆粒、羊水、空氣栓子阻塞了肺動脈,造成上述供氧機制障礙,使人體缺氧。

肺血栓栓塞症為肺栓塞最常見類型,通常指的肺栓塞即為肺血栓栓塞症,也是本問答講述的主要內容。 

2. 哪些人容易得肺栓塞?

肺血栓的栓子主要來源於深靜脈血栓形成。最常見下肢深靜脈和盆腔靜脈。如果靜脈系統血液流速慢,血管內皮損傷,血液本身易凝集,這三要素更容易造成靜脈血栓。有些人本身血液易凝集,這就是肺栓塞的原發高危因素,可通過一系列檢查篩查。

而肥胖者、老年人 (尤其是高脂血症患者)、長期臥床、長時間靜坐 (如通宵使用、通宵打麻將、長途乘飛機、火車、輪船等下肢少動者),下肢血液流動緩慢,這就是肺栓塞的繼發性危險因素。

育齡期婦女口服避孕藥,會干擾機體凝血機制。妊娠婦女盆腔血被受增大子宮壓迫,易產生盆腔靜脈血栓。各種久立職業者 (如外科大夫、理髮師) 也易形成下肢靜脈曲張,曲張靜脈很易形成血栓,也是肺栓塞高危因素之一。

3. 肺栓塞常見嗎?

肺栓塞是一種常見的心血管疾病,據美國估計每年有 60 萬~70 萬新發肺栓塞患者,發病率僅次於冠心病和高血壓病。未經治療的肺栓塞病死率高達 25%~30%。

4. 肺栓塞常發生於哪些疾病?

肺栓塞常發生於多見於下肢血液循環不暢、血液粘稠、血管損傷病人,凝血功能異常、創傷、骨折、腹部手術、腦卒中、克羅恩病、心衰、心梗、惡性腫瘤的患者。

5. 肺栓塞患者常因為有什麼表現去看病?

肺栓塞是一個「影帝」,臨床表現多種多樣,沒有特異性。輕者可以無不適,重者可以猝死。大多數患者是由於呼吸困難(氣促)、胸悶、胸痛就診的。約半數患者煩躁不安。還可有咳嗽、咯血、發熱、意識喪失、大汗等症狀。

由於肺栓塞栓子多來源於下肢深靜脈,部分肺栓塞患者可見下肢不對稱的腫脹。

6. 怎樣預防肺栓塞?

由於正常人體有「形成血栓/溶解血栓」的雙重功能。一般不會發生肺栓塞,不必過度恐慌。我們要提高對肺栓塞高危因素的識別。由於大部分栓子來源於下肢,我們要避免長時間久坐不動。手術後如臥床,需盡量活動下肢。高齡老人術後無法自行活動下肢,可幫助他們被動活動下肢。如發現雙下肢不對稱腫脹,一定要及時就診。對於復發的肺栓塞,要積極需找危險因素,防治復發。

7. 肺栓塞是如何診斷的?

由於肺栓塞臨床表現無特異性,診斷的關鍵在於要提高對本病的認識。即,不典型的表現時要能想到這個病。

如果有高危因素的患者出現呼吸困難、胸痛、下肢不對稱的腫脹,就需要進行肺栓塞的排查。排出肺栓塞需要通過以下檢查來判斷,例如 D-二聚體、心電圖、X 線胸片、動脈血氣分析、心臟超聲、下肢血管 B 超。對上述檢查後仍不能除外肺栓塞的患者,需進一步行放射性核素肺通氣/灌注掃瞄,肺血管 CT、肺動脈造影。對於確診肺栓塞的患者,還需要進一步尋找深靜脈血栓及肺栓塞高危因素的證據。

8. 為什麼確診肺栓塞要做很多檢查?

由於肺栓塞是個「多面影帝」,表現沒特異性。肺栓塞漏診比較高。肺栓塞診斷有一定流程(參見「肺栓塞的診斷」一問),是需要多種檢查相互印證。肺動脈像支氣管那樣,也是樹型結構。如果主幹堵塞,患者症狀相對典型,胸部 CT 就可能發現肺動脈主幹病灶。如果肺動脈末端細支出了問題,患者症狀輕,不典型,即使醫生想到了「肺栓塞」,讓患者做胸部 CT 也會漏診(無法辨別微小病灶),還需要做肺通氣/灌注掃瞄輔助診斷。此外肺動脈造影這項診斷肺栓塞的「金標準」技術,也不是各家醫院能開展。所以患者會誤解醫生在「繞圈子」。

肺栓塞病情有時變化迅速,有時症狀反覆發生,血塊可能發生自溶、崩解,症狀消失,所以檢查沒能發現直接證據也是有可能的。

9. 肺栓塞表現與哪些疾病類似、不易區分?

下列疾病與肺栓塞有類似症狀:冠心病(胸悶)、急性心肌梗死(胸痛、大汗)、急性左心衰(氣促、咯血、大汗)、主動脈夾層(胸痛、意識喪失)、氣胸(胸痛、氣促、咳嗽)、哮喘(胸悶、氣促、咳嗽、煩躁、大汗)、肺炎(發熱、咳嗽、氣促)、胸膜炎(胸痛、發熱)。

由於這些疾病有類似的症狀,因此不建議患者自行診斷、服藥。尤其當患者出現胸痛、氣促、大汗「報警症狀」,一定要盡早就診。就診時,醫生也要圍繞上述症狀進一步專業問診,結合查體與特定輔助檢查,努力尋找「元兇」。

10 肺栓塞對身體還有什麼影響?有哪些併發症?

肺梗死(部分栓塞肺動脈營養的肺臟發生壞死,患者出現咯血症狀)、肺動脈高壓、右心功能不全(右心擴大、全身浮腫,急性或慢性肺源性心臟病),最重者可導致循環衰竭、死亡。

11. 肺栓塞如何治療?

肺栓塞的肺動脈病灶如同不通暢的河道。淤泥(深靜脈血栓)還有進一步堵塞河道(肺動脈)的可能。人體也有自行溶解血栓的能力。所以一部分肺栓塞患者能自行緩解症狀。所以對於不同的病情、個體,有不同的治療方案。如藥物治療、手術治療、介入治療(微創治療)。嚴重者需要呼吸機輔助呼吸,升壓藥物升壓。

12. 肺栓塞住院最初的處理是怎樣的?

入院觀察患者需臥床休息、氧療、鎮痛。同時監測呼吸、心率、血壓、心電圖、指脈氧。

13. 肺栓塞的藥物治療有哪些?

肺栓塞的藥物治療根據疾病的嚴重程度不同治療方案有所不同。

對於輕症患者,由於肺動脈主幹沒有完全堵塞,治療的重點是防止深靜脈血栓進一步形成,加重肺栓塞。所以抗凝治療是肺栓塞治療的基石。抗凝的目的是降低血栓的復發率。

住院期間可選用肝素、低分子肝素抗凝,逐漸過渡到口服華法林抗凝治療。由於華法林影響凝血功能,需定期到醫院化驗凝血功能,警惕大出血。抗凝療程一般半年,如找不到危險因素或危險因素難以去除,需延長抗凝治療,甚至終身抗凝治療。

對於重症患者,肺動脈主幹如果完全堵塞,可造成低血壓、休克,那就要可考慮溶栓治療(打通堵塞河道的淤泥)。值得一提的是溶栓治療有風險。最重要的併發症是出血,發生率約 5%,其中致死性出血(腦出血)發生率約 1%。

用藥後警惕出血的發生,患者和家屬需要觀察尿液、痰液的顏色是否變紅,大便是否出現黑便或血便,身體是否出現出血不容易止,等等異常徵象,當然患者的神志或者手腳力量出現明顯變差,更應該及時報告醫生護士。

14. 什麼樣的肺栓塞病人需要手術治療?

如果肺栓塞患者經積極藥物無效,或者無法應用藥物(併發症風險極大),可考慮通過手術摘除肺動脈血栓。對於這種患者,一般病情更重、狀態更差,「麻醉風險」是另一個巨大考驗。所以術前醫患雙方需良好溝通,根據病人的具體情況談清手術利弊。

15. 什麼是肺栓塞的介入治療?

人體血管四通八達,可以用微創的方法到達堵塞的肺動脈,通過導管碎解、抽吸血栓,部分取代手術治療。

如果肺栓塞患者無法耐受抗凝治療或有出血併發症,為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈,可考慮下腔靜脈安置濾器,一旦在發生下肢深靜脈血栓將被濾器阻擋而無法流向肺動脈。

16. 經常做足底按摩會導致肺栓塞嗎?

足底按摩能促進血液循環,不利於下肢形成血栓。但對於發現下肢腫脹者,可能已形成不牢固的血栓,足底按摩也有可能促發血栓脫落,導致肺栓塞。特別是下肢不對稱腫脹,一定不能按摩下肢,還需及時就診。

17. 檢查出肺栓塞後有什麼日常生活的注意事項嗎?

肺栓塞病情有輕有重,不必過度緊張。與醫生配合是最明智的方法。大多數患者需在醫生指導下口服華法林,這個藥物影響凝血功能。不同食物和其他藥物也影響該藥作用,故患者一定要定期隨訪血凝指標。

18. 肺栓塞患者生活上有什麼禁忌嗎?

肺栓塞是本質上是一種血栓疾病。肥胖患者運動少,有利於血栓形成,所以要控制體重,適當運動,不宜飲食過油膩。

19. 得了肺栓塞,是不是很容易窒息而死?

沒有經過治療的肺栓塞病人,死亡率接近 30%。正如前述肺栓塞患者病情有輕有重,絕大部分患者不是「窒息」猝死的。「窒息」猝死的肺栓塞患者「窒息」前往往有蛛絲馬跡,如活動後氣促(體力耐量下降),胸悶,下肢不對稱腫脹。所以關鍵還是提高對「肺栓塞」的認識,及時治療。

20. 肺栓塞患者還能活多久?

一般而言血栓形成是一個慢性過程。不是「猝死」的肺栓塞患者活得短,而是我們沒有早期識別這部分肺栓塞患者。早診斷、早治療,就可以改善預後。

21. 肺栓塞能治癒嗎?

對於不同病因的肺栓塞患者,治療效果不同。如肺栓塞患者僅僅由於下肢長時間制動引起,及時救治後完全可能治癒。但如果患者本身凝血功能異常(易形成血栓),這部分患者目前只能在醫生的指導下,長期服藥控制。

22. 肺栓塞會復發嗎?

只要導致肺栓塞的病因或高風險因素還存在,就有復發的可能。

責任編輯:海棠

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